陪診免責(zé)的協(xié)議書（精選10篇）
隨著社會不斷地進(jìn)步，越來越多人會去使用協(xié)議書，簽訂協(xié)議書后則有法可依，有據(jù)可尋。大家知道協(xié)議書的格式嗎？以下是小編整理的陪診免責(zé)的協(xié)議書，希望對大家有所幫助。
陪診免責(zé)的協(xié)議書 1
甲方：_______________
地址：_______________
電話：_______________
乙方：_______________
地址：_______________
電話：_______________
我方本著救死扶傷全心全意為患者服務(wù)的宗旨，與乙方協(xié)商為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)特訂立本合同。
一、甲方責(zé)任
1．醫(yī)療與技術(shù)服務(wù)；
2．甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；
3．甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果；
4．我方承諾在服我方藥物1-2個療程后疼痛解或消失；4-5療程后一般情況可經(jīng)受騎自行車，走路等活動的'考驗；6個療程后患者可，達(dá)到臨床愈合；1-2年以后________恢復(fù)正常，壞死骨復(fù)活。
二．乙方責(zé)任
1．及時和如實反映病情；
2．按照甲方要求用藥及臨床配合；
3．禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；
4．定時復(fù)查，合理營養(yǎng)膳食。
三、現(xiàn)病史：______________________________
四、服藥時間：____________________________
五、乙方按我方要求服藥，如未達(dá)到其治療效果者退還全部藥費（差旅費，檢查費除外）。
以上未盡事宜雙方協(xié)商解決，本協(xié)議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______年____月____日
陪診免責(zé)的協(xié)議書 2
甲方：_________
身份證號：_________
乙方：_________
患者及家屬：_________
身份證號：_________
尊敬的患者家屬：為了使我們彼此信任，高度負(fù)責(zé)，建立好醫(yī)患關(guān)系，共同努力徹底成功治愈每一位患者，使他們走上康復(fù)之路，恢復(fù)健康！
特定如下協(xié)議：
1、乙方患者疾稱名稱（ ）。
2、甲方能保證（ ）治愈。
3、甲方要求乙方注意事項（ ）。
4、乙方付給甲方醫(yī)療費用（ ）。
5、乙方自愿要求甲方治療疾病時，請在就診時之前拿出最近病情的診斷報告，及其它疾病（慢性肝炎、心臟、腎臟、其他過敏性疾?。┑脑\斷報告書。以防萬一，若不提前申明，隱瞞不說者出現(xiàn)問題后果自負(fù)。
6、乙方患者必須按照甲方醫(yī)生的治療方案治療。若不按醫(yī)囑治療，造成不良后果責(zé)任自負(fù)。
7、如乙方患者在治療過程中，未經(jīng)醫(yī)生同意中途放棄治療的要付給甲方醫(yī)生全部費用的'50%的治療費。
本協(xié)議一式兩份詳閱知情后簽字生效。
甲方（醫(yī)生簽字）：_________
乙方（患者簽字）：_________
________年_________ 月 _________日
陪診免責(zé)的協(xié)議書 3
甲方：________
乙方：___________
鑒于患者_(dá)___曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
____市____年度職工平均工資：____元。
____市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條償項目及計算方法(略)
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的`款項。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________
乙方代表：________
日期：________
日期：________
陪診免責(zé)的協(xié)議書 4
甲方：______________
地址：______________
乙方：______________
地址：______________
為充分發(fā)揮_______醫(yī)院衛(wèi)生資源優(yōu)勢，確保乙方員工診療、搶救及時有效，經(jīng)雙方共同協(xié)商，就醫(yī)療服務(wù)合作達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方確定甲方為醫(yī)療掛靠單位，甲方為乙方人員的門診、住院、緊急救治和體檢等提供便利條件。
二、乙方人員到甲方就診，可根據(jù)需要選擇在普通門診、專家門診就診或致電預(yù)約特需門診和住院治療。專家門診（特需門診）掛號處電話______。
三、乙方人員若需要緊急搶救，可直接撥打甲方電話_______；甲方急診科接電話后按_________市120急救規(guī)定派出人員及救護(hù)車進(jìn)行急診急救工作（如有特殊情況應(yīng)與致電人聯(lián)系），急診出車費用按規(guī)定收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。無生命危險的傷員，乙方自送時，應(yīng)與甲方急診科聯(lián)系，便于做好急救的準(zhǔn)備。
四、為了傷員能得到及時、有效地救治，甲方根據(jù)乙方的.需要派專家給有關(guān)人員傳授常規(guī)的急救常識，授課勞務(wù)費由乙方支付，乙方在每次急救時安排好救護(hù)車的進(jìn)出路線。
五、甲方在診療中應(yīng)堅持合理檢查，合理用藥，執(zhí)行______省物價局和_____省衛(wèi)生廳共同定制的醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)助乙方控制非必需的醫(yī)療費用開支，并提供相應(yīng)的資料以供報銷。
六、費用結(jié)算方式。雙方以人民幣形式結(jié)算。乙方每發(fā)生一例醫(yī)療費用（門診/住院）即以現(xiàn)付的形式結(jié)清。
七、以上如有不盡事宜，由雙方協(xié)商解決。
八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自甲方乙雙方法定代表或授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。有效期____年。
甲方：_____________________
簽約代表：__________________
日期：______________________
聯(lián)系人：_____________________
陪診免責(zé)的協(xié)議書 5
甲方：__________醫(yī)院
乙方：__________
本著發(fā)展高新技術(shù)，造福社會的宗旨，促進(jìn)醫(yī)療?？平ㄔO(shè)，提高社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。甲乙雙方本著互惠互利的原則，在甲方院內(nèi)開展合作以下項目：
經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方同意為乙方提供診室_______間（室內(nèi)設(shè)備由乙方自行購買，水電獨立裝電表，費用乙方承擔(dān)）。其他輔助診室由甲方提供。
二、合作期限暫定為_______年，自_______年_______月_______日至_______年_____月_____日。合同期滿若需續(xù)簽合作協(xié)議，應(yīng)在本協(xié)議期滿提前_______月向甲方申請，甲方應(yīng)與第三方同等條件的情況下優(yōu)先考慮給予乙方續(xù)簽。
三、乙方負(fù)責(zé)專科的所有投資費用，并負(fù)責(zé)?？频慕?jīng)營管理活動，?？朴梢曳姜毩⒑怂?、自負(fù)盈虧（必須保證合法正規(guī)，并保證醫(yī)療質(zhì)量）。
四、合作期間乙方每日營業(yè)額，甲方按_______%提成。每月乙方應(yīng)向甲方交納房租、管理費共計人民幣_______元整（大寫：_______元整），每年分_______次交清。協(xié)議簽字生效即交前_______月的_______元，第_______月交第_______季度_______月的，乙方每年需向甲方提交_______元整（_______元整）外交費用。
五、乙方如果因管理經(jīng)營不善，無法維持，必須提前_______月通知甲方，但協(xié)議終止后乙方須向甲方繳納風(fēng)險押金_______元整，_______月后無醫(yī)療糾紛全額退還乙方（前遺留的醫(yī)療事故、糾紛，一切責(zé)任仍由乙方承擔(dān)）。
六、甲方的權(quán)利與義務(wù)：
1、負(fù)責(zé)辦理有關(guān)手續(xù)（包括_______注冊手續(xù)）。
2、負(fù)責(zé)提供水電并安裝水電表（費用由乙方承擔(dān)）。
3、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)院內(nèi)外有關(guān)部門的關(guān)系。如乙方發(fā)生醫(yī)療事故糾紛等問題，甲方應(yīng)及時派員協(xié)助解決，但由此所產(chǎn)生的法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任均由乙方承擔(dān)。
4、負(fù)責(zé)為乙方統(tǒng)一掛號、收費，掛號費歸甲方所有，其余專科業(yè)務(wù)收入歸乙方所有，甲方每個月_____日結(jié)賬（但在不透支的情況下，月中允許乙方預(yù)支部分周轉(zhuǎn)資金）。
5、在合作期間，甲方應(yīng)承諾不得開展與乙方相同科目，自然病人屬乙方業(yè)務(wù)范圍之內(nèi)。
七、乙方的權(quán)利和義務(wù)：
1、乙方負(fù)責(zé)提供?？扑玫钠餍怠⑺幤繁仨毞蠂裔t(yī)藥監(jiān)督管理局的`有關(guān)規(guī)定要求（正規(guī)廠家，證件發(fā)票齊全）。
2、乙方自行聘用?？漆t(yī)護(hù)人員，必須持有《_______證書》、《_______證書》、《_______證書》，并在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門申報注冊后方能上崗，一切費用均由乙方自行承擔(dān)。如果發(fā)現(xiàn)沒有注冊人員上崗，由此產(chǎn)生后果由乙方負(fù)責(zé)，并罰款伍仟元/人。
3、?？婆鋫溽t(yī)技人員必須遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，服從甲方醫(yī)院的統(tǒng)一管理，不得損害醫(yī)院形象。
4、乙方對?？票仨殗?yán)格規(guī)范管理，嚴(yán)格遵照國家有關(guān)法律法規(guī)依法行醫(yī)經(jīng)營。若因違規(guī)醫(yī)療廣告或發(fā)生醫(yī)療糾紛、事故，乙方應(yīng)及時處理，以免擴(kuò)大影響，由此產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任均由乙方承擔(dān)。
5、合作期間，乙方必須配合做好醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)，維護(hù)整個醫(yī)院的良好形象，不得包醫(yī)包治的承諾，不得收受紅包，不得在科室發(fā)藥、收費，如果發(fā)現(xiàn)一次，當(dāng)月罰人民幣_______元/次（_______元整）。發(fā)現(xiàn)超范圍看其他科室患者每次罰人民幣_______元整（_______元整）。
八、未盡事宜，甲、乙雙方協(xié)商進(jìn)行規(guī)定，任何一方不能單方面終止協(xié)議，如因一方面終止協(xié)議，所造成的經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)賠償對方，除不可抗拒因素外。
九、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。經(jīng)雙方法定代表或授權(quán)代表簽字后生效。
甲方：______________
代表：______________
_______年_______月_______日
乙方：______________
代表：______________
_______年_______月_______日
陪診免責(zé)的協(xié)議書 6
甲方：_________
乙方：_________
為了推進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展，改善醫(yī)院泌尿外科診療設(shè)備，提高診療水平，擴(kuò)大新技術(shù)的應(yīng)用和醫(yī)療服務(wù)范圍，給患者創(chuàng)造一個良好的專科治療康復(fù)環(huán)境，解除廣大患者的疾苦。經(jīng)雙方協(xié)商，在共同發(fā)展的基礎(chǔ)上決定由乙方投資醫(yī)療診治設(shè)備和技術(shù)，和甲方合作開設(shè)碎石科，開展體外碎石及配套服務(wù)業(yè)務(wù)。經(jīng)雙方友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、合作管理期限。
1、合作管理方式為：甲方提供經(jīng)合法審批的醫(yī)療范圍及場所，乙方提供具體的管理模式。
2、合作期限：自______年______月______日至______年______月______日，到期后乙方有合作優(yōu)先權(quán)。
二、甲方的權(quán)利與義務(wù)。
1、負(fù)責(zé)病人的掛號收費，為碎石科提供病歷本、處方、檢查申請單、工作服、藥袋等日常工作所需的醫(yī)院通用消耗品。
2、保證正常業(yè)務(wù)工作的順利發(fā)展，保障碎石科的正常工作秩序。
3、提供兩間總面積不小于50平方醫(yī)療工作場所并配套供水供電。
4、協(xié)調(diào)辦理合作項目的審批相關(guān)手續(xù)，以及相關(guān)管理當(dāng)局的關(guān)系。
5、在合作期間，碎石科屬本院科室，由甲方統(tǒng)一行政管理，享有同其他科室同等的權(quán)利（如農(nóng)保、醫(yī)保等）。患者需要報銷農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)保的，甲方應(yīng)積極配合辦理報銷手續(xù)和報銷金額。
6、按期履行合同要求支付乙方的經(jīng)營收入。
7、合同期內(nèi)不再購買同類設(shè)備，不得開設(shè)相同科室。
8、必須協(xié)調(diào)處理合作項目產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛，費用由乙方全額承擔(dān)。
9、甲乙雙方合作期間一視同仁，全院一體化，甲方醫(yī)護(hù)人員必須配合乙方醫(yī)護(hù)人員正常接診，碎石范圍的'病人必須在本院處理，不得往外院送。
三、乙方的權(quán)利與義務(wù)。
1、負(fù)責(zé)科室專科業(yè)務(wù)的推廣及廣告宣傳。
2、負(fù)責(zé)科室內(nèi)部管理和日常事務(wù)。
3、負(fù)責(zé)購買科室醫(yī)療設(shè)備、提供技術(shù)指導(dǎo)和設(shè)備維護(hù)，并全額承擔(dān)費用。
4、按期取得應(yīng)得的經(jīng)營收入。
5、科室人員由乙方聘用，工資由乙方全額承擔(dān)，工作人員須有執(zhí)業(yè)證及資格證等，本科室工作人員不得做與本科室無關(guān)的業(yè)務(wù)。
6、乙方必須遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，維護(hù)和塑造醫(yī)院的良好形象。
7、乙方經(jīng)濟(jì)獨立核算，在經(jīng)營過程中自負(fù)盈虧。
四、收入分配。
1、碎石科產(chǎn)生的碎石費、再次碎石費、碎石材料費，10%歸甲方所得，90%歸乙方所得。
2、碎石科產(chǎn)生的影像科檢查費、化驗費，60%歸甲方所得，40%歸乙方所得。
3、碎石科產(chǎn)生的藥掛號費注射費觀察費床位費，80%歸甲方所得，20%歸乙方所得。
4、合作期內(nèi)碎石科的收入單獨核算，每月由乙方派員協(xié)助核算和結(jié)算，并在第二個月的前五個工作日匯入乙方指定賬戶。
五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，經(jīng)雙方蓋章簽字后生效。本協(xié)議未盡 事宜，由雙方再協(xié)商解決。
甲方（簽字）：_____________
乙方（簽字）：_____________
陪診免責(zé)的協(xié)議書 7
甲方：________（姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式）
乙方：________（姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式）
鑒于：
甲方需要陪診或陪護(hù)，乙方愿意提供相應(yīng)的服務(wù)。經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、服務(wù)內(nèi)容
1.1 甲方委托乙方提供陪診或陪護(hù)服務(wù)，包括但不限于照顧、照料、看護(hù)、助理、陪同等服務(wù)。
1.2 服務(wù)期限：自____年____月____日起至____年____月____日止。
二、服務(wù)費用
2.1 服務(wù)費用為____元/天，乙方應(yīng)于每天服務(wù)結(jié)束后向甲方收取服務(wù)費用。
2.2 若服務(wù)期限提前結(jié)束，雙方應(yīng)協(xié)商處理未使用的服務(wù)費用。
三、服務(wù)要求
3.1 乙方應(yīng)遵守醫(yī)院及相關(guān)管理規(guī)定，不得影響醫(yī)院秩序及其他患者的正常就醫(yī)。
3.2 乙方應(yīng)認(rèn)真履行服務(wù)職責(zé)，盡心盡力照顧甲方，避免任何意外事件的發(fā)生。
3.3 若因乙方過失導(dǎo)致甲方損失或傷害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的.責(zé)任和賠償。
四、免責(zé)聲明
4.1 陪診、陪護(hù)服務(wù)是在甲方自愿的情況下進(jìn)行，甲方應(yīng)自行承擔(dān)服務(wù)期間的風(fēng)險。
4.2 乙方在提供服務(wù)過程中將盡力照顧甲方，但不對甲方的身體狀況及健康狀況承擔(dān)任何責(zé)任。
4.3 對于因甲方本人原因或自然災(zāi)害等不可抗力因素造成的損失或傷害，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。
五、協(xié)議終止
5.1 服務(wù)期限屆滿，本協(xié)議自動終止。
5.2 若甲方提前終止服務(wù)，甲方應(yīng)向乙方支付已使用服務(wù)的費用，雙方應(yīng)協(xié)商處理未使用的服務(wù)費用。
六、爭議解決
6.1 雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。
6.2 如協(xié)商不成，任何一方均可向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟解決。
七、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方（簽字/蓋章）：________________乙方（簽字/蓋章）：________________
日期：____年____月____日
陪診免責(zé)的協(xié)議書 8
甲方（患者或其家屬）：
姓名：_____________
身份證號碼：_____________
聯(lián)系電話：_____________
住址：_____________
乙方（陪診人員/機構(gòu)）：
姓名/機構(gòu)名稱：_____________
聯(lián)系電話：_____________
地址：_____________
鑒于甲方因患疾病需要陪診服務(wù)，乙方同意為甲方提供陪診服務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，達(dá)成如下協(xié)議：
一、服務(wù)內(nèi)容
乙方為甲方提供陪診服務(wù)，包括但不限于掛號、取藥、陪同檢查、協(xié)助辦理住院手續(xù)等。
服務(wù)時間、地點及具體事項由雙方另行約定。
二、甲方權(quán)利與義務(wù)
甲方應(yīng)如實告知乙方病情、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，并對所提供信息的真實性負(fù)責(zé)。
甲方應(yīng)遵守醫(yī)院規(guī)章制度，配合醫(yī)護(hù)人員及乙方的陪診工作。
甲方應(yīng)按約定支付陪診服務(wù)費用。
三、乙方權(quán)利與義務(wù)
乙方有權(quán)了解甲方的病情及相關(guān)信息，以便更好地提供服務(wù)。
乙方應(yīng)提供專業(yè)的陪診服務(wù)，確保甲方在就醫(yī)過程中的安全與便利。
乙方應(yīng)尊重甲方的隱私，對甲方的個人信息及病情保密。
四、免責(zé)條款
乙方在陪診過程中，如因甲方自身疾病原因或醫(yī)院診療過程中的'意外事件導(dǎo)致甲方人身損害或財產(chǎn)損失的，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。
乙方在陪診過程中，已盡到合理注意義務(wù)但仍無法避免的事故或損失，乙方不承擔(dān)責(zé)任。
甲方應(yīng)自行承擔(dān)因未遵醫(yī)囑、自行用藥或采取其他不當(dāng)行為導(dǎo)致的一切后果。
五、爭議解決
雙方因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生的或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。
六、其他
本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至陪診服務(wù)結(jié)束之日止。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方簽字：_____________日期：____年__月__日
乙方簽字/蓋章：_____________日期：____年__月__日
陪診免責(zé)的協(xié)議書 9
甲方（陪診服務(wù)提供方）：
姓名/名稱：_____________
聯(lián)系方式：_____________
乙方（患者或其家屬）：
姓名：_____________
聯(lián)系方式：_____________
患者姓名（如適用）：_____________
鑒于甲方同意為乙方或乙方指定的患者提供陪診服務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、服務(wù)內(nèi)容
甲方將為乙方或乙方指定的患者提供包括但不限于陪同就診、協(xié)助掛號、取藥、檢查等陪診服務(wù)。
二、雙方權(quán)利與義務(wù)
甲方權(quán)利與義務(wù)：
甲方應(yīng)按時、按質(zhì)提供陪診服務(wù)。
甲方有權(quán)了解患者的基本病情及就診需求，以便更好地提供服務(wù)。
甲方在陪診過程中應(yīng)尊重患者隱私，保守患者秘密。
乙方權(quán)利與義務(wù)：
乙方應(yīng)如實告知患者的基本病情及就診需求，確保信息的真實性。
乙方應(yīng)按時支付陪診服務(wù)費用。
乙方應(yīng)配合甲方完成陪診服務(wù)，如有特殊需求或變化，應(yīng)及時告知甲方。
三、免責(zé)條款
甲方在陪診過程中，如因患者自身疾病突發(fā)、意外事件或其他非甲方過錯導(dǎo)致的.損失，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
甲方不對醫(yī)療機構(gòu)的治療效果、診斷結(jié)果或醫(yī)療過錯承擔(dān)任何責(zé)任。
乙方應(yīng)明確知曉陪診服務(wù)僅為輔助性服務(wù)，不替代醫(yī)療機構(gòu)的診斷和治療。
四、爭議解決
雙方因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
五、其他
本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至陪診服務(wù)結(jié)束之日止。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（簽字）：_________ 日期：____年____月____日
乙方（簽字）：_________ 日期：____年____月____日
陪診免責(zé)的協(xié)議書 10
甲方（患者或其法定監(jiān)護(hù)人/家屬）：
姓名：_____________
身份證號碼：_____________
聯(lián)系電話：_____________
住址：_____________
乙方（陪診服務(wù)提供方）：
名稱：_____________
營業(yè)執(zhí)照號碼/統(tǒng)一社會信用代碼：_____________
聯(lián)系電話：_____________
服務(wù)地址：_____________
鑒于甲方因健康原因需要陪診服務(wù)，乙方同意為甲方提供該項服務(wù)，雙方基于平等、自愿原則，經(jīng)友好協(xié)商，就陪診服務(wù)過程中的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、服務(wù)內(nèi)容
乙方為甲方提供的陪診服務(wù)包括但不限于：協(xié)助掛號、陪同就診、協(xié)助繳費、取藥、陪同檢查、簡單的生活照料及甲方合理要求的其他陪診相關(guān)服務(wù)。
二、服務(wù)時間
服務(wù)時間由雙方另行約定，并在每次服務(wù)前確認(rèn)。
三、雙方權(quán)利與義務(wù)
甲方權(quán)利與義務(wù)：
甲方應(yīng)如實告知乙方自身的健康狀況、病史、過敏史等信息。
甲方應(yīng)遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，配合醫(yī)護(hù)人員的診療工作。
甲方應(yīng)按約定支付陪診服務(wù)費用。
乙方權(quán)利與義務(wù)：
乙方應(yīng)提供專業(yè)的陪診服務(wù)，確保甲方在就醫(yī)過程中的`安全與便利。
乙方應(yīng)尊重甲方的隱私，對甲方的個人信息及病情保密。
乙方在陪診過程中，應(yīng)盡力協(xié)助甲方，但不對醫(yī)療結(jié)果承擔(dān)任何責(zé)任。
四、免責(zé)條款
乙方在陪診過程中，僅提供輔助性服務(wù)，不參與醫(yī)療決策，也不對醫(yī)療結(jié)果承擔(dān)任何責(zé)任。
如因甲方自身疾病原因、醫(yī)院診療過程中的意外事件或其他不可抗力因素導(dǎo)致甲方人身損害或財產(chǎn)損失的，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。
乙方已盡到合理注意義務(wù)，但因甲方個人行為（如擅自離開陪診范圍、不遵醫(yī)囑等）導(dǎo)致的不良后果，乙方不承擔(dān)責(zé)任。
五、爭議解決
雙方因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生的或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。
六、其他
本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至陪診服務(wù)結(jié)束之日止。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方簽字：_____________ 日期：____年__月__日
乙方代表簽字：_____________（加蓋公章） 日期：____年__月__日
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