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糖尿病小組工作計(jì)劃

時(shí)間：2024-11-22 11:52:56 178

糖尿病小組工作計(jì)劃（通用13篇）

　　時(shí)光在流逝，從不停歇，我們的工作又將迎來新的進(jìn)步，是時(shí)候靜下心來好好寫寫計(jì)劃了。好的計(jì)劃是什么樣的呢？下面是小編收集整理的糖尿病小組工作計(jì)劃，希望對(duì)大家有所幫助。

　　糖尿病小組工作計(jì)劃 1

　　糖尿病作為一種終身疾病，需要持續(xù)的醫(yī)療照護(hù)，其治療效果并不完全取決于醫(yī)生的醫(yī)療水平及藥物的應(yīng)用，而更多地依賴于病人的密切配合。因此，在糖尿病的防治工作中，臨床需要護(hù)士與醫(yī)生的密切配合，共同參與糖尿病預(yù)防、教育、治療、研究、咨詢、管理工作，?？谱o(hù)理將起著越來越重要的作用。針對(duì)現(xiàn)在糖尿病綜合治療的五駕馬車：健康教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、自我監(jiān)測(cè)，我院糖尿病?？谱o(hù)理小組將在“工作室”落成的基礎(chǔ)上開展如下工作：

　　1、對(duì)小組成員系統(tǒng)、詳細(xì)地進(jìn)行糖尿病系列知識(shí)的授課(每月一次，每次半天)。要求各位小組成員將所學(xué)知識(shí)及時(shí)向科內(nèi)護(hù)士傳達(dá)。

　　2、制定臨界危險(xiǎn)血糖值及應(yīng)對(duì)機(jī)制，對(duì)每一位新人院患者包括急診患者進(jìn)行快速血糖篩選，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖耐量異常者，并形成上報(bào)制度。

　　3、建立糖尿病小組的院內(nèi)網(wǎng)，將學(xué)習(xí)資料上傳，供臨床護(hù)士查閱，同時(shí)利用糖尿病小組網(wǎng)頁作為交流平臺(tái)，供臨床護(hù)士交流、探討糖尿病護(hù)理中遇到的問題。

　　4、建立糖尿病?？谱o(hù)理咨詢的工作，以彌補(bǔ)醫(yī)生沒有時(shí)間對(duì)患者提出的各種疑問進(jìn)行詳細(xì)講解的不足，有針對(duì)性地解決患者個(gè)性化問題。內(nèi)容包括：

　?、贆z查項(xiàng)目：體重、身高、BMI、腰圍、臂圍、皮下脂肪厚度、血壓、眼底檢查、足部檢查等，其中足部篩查是重點(diǎn);

　?、诮庾x有關(guān)生化指標(biāo)檢測(cè)，包括患者各時(shí)間段的血糖值，每3個(gè)月至半年復(fù)查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、膽固醇等各項(xiàng)相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)等;

　?、墼u(píng)估患者的`遵醫(yī)行為，如治療用藥情況(包括口服藥治療的名稱、時(shí)間、劑量，胰島素注射情況)等，有無停藥情況;

　?、茉u(píng)估患者的非藥物治療情況，如飲食、運(yùn)動(dòng)(活動(dòng))的依從性，根據(jù)患者身高體重比例，為每一位患者設(shè)計(jì)適合個(gè)人的飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，把每天的飲食總熱量按不同餐次設(shè)計(jì)不同的菜譜給患者參考。

　　5、開展糖尿病專題專護(hù)工作，將糖尿病教育內(nèi)容分成若干專題，由固定教育人員專門負(fù)責(zé)講解。對(duì)教育質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，努力做到規(guī)范、統(tǒng)一。(每月二次：10號(hào)與25號(hào))使宣教工作經(jīng)常化、規(guī)范化、制度化。

　　6、開展多種形式的宣教活動(dòng)。如：俱樂部活動(dòng)(在結(jié)束了一年的大課堂課程后，舉辦患者聯(lián)誼活動(dòng)，讓患者相互分享感受和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，評(píng)選出優(yōu)秀學(xué)員)、舉辦運(yùn)動(dòng)會(huì)、飲食示教、廚藝比拼、糖尿病知識(shí)競賽等。

　　7、定期開展義診，為公眾監(jiān)測(cè)血糖和向他們宣傳糖尿病預(yù)防知識(shí);開展糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(到社區(qū)為公眾監(jiān)測(cè)血糖，測(cè)量和計(jì)算體重指數(shù)、腰圍/臀圍比例，身體脂肪厚度等)，建立糖尿病病人檔案，定期電話隨訪。

　　8、與體檢中心聯(lián)合，對(duì)相關(guān)人群進(jìn)行專題教育。

　　9、協(xié)調(diào)糖尿病和非糖尿病?？漆t(yī)生的工作，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，共同對(duì)糖尿病病人進(jìn)行恰當(dāng)、有效的管理。

　　10、協(xié)助醫(yī)生開展糖尿病并發(fā)癥的篩查工作。

　　糖尿病小組工作計(jì)劃 2

　　隨著人們生活水平的提高，糖尿病的患病率也不斷提高。糖尿病是一個(gè)累及多系統(tǒng)、多器官損傷的罵醒代謝性疾病，這種疾病特點(diǎn)造成了糖尿病患者遍及全院各個(gè)科室。在現(xiàn)代醫(yī)療體系中，護(hù)士與患者接觸機(jī)會(huì)最多，患者對(duì)糖尿病知識(shí)的認(rèn)知大多來自護(hù)理人員的宣教。如何護(hù)理患各種不同疾病同時(shí)伴有糖尿病的患者，并進(jìn)行有效的糖尿病教育，是臨床各科室護(hù)理人員所面臨的問題，但對(duì)于很多非內(nèi)分泌專業(yè)的護(hù)士來說，由于缺乏相應(yīng)的糖尿病專科知識(shí)，不能為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。因此，為了管理好每一位糖尿病患者，為他們提供同質(zhì)的糖尿病?？谱o(hù)理，普及糖尿病專科知識(shí)，提升我院護(hù)士的糖尿病護(hù)理水平。同時(shí)也能夠及時(shí)將學(xué)到的新知識(shí)、新技術(shù)帶回科室，帶動(dòng)科室共同學(xué)習(xí)，并在實(shí)際工作中推廣應(yīng)用，進(jìn)一步協(xié)調(diào)了各科室之間的關(guān)系，為護(hù)理管理帶來了方便，共同推動(dòng)全院糖尿病護(hù)理工作快速發(fā)展。

　　1、培訓(xùn)目標(biāo)

　　在全院范圍內(nèi)打造一支專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、高效的糖尿病管理團(tuán)隊(duì)。

　　2、組織結(jié)構(gòu)

　　在院領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，由內(nèi)分泌護(hù)士長擔(dān)任糖尿病小組組長，有內(nèi)分泌科室醫(yī)生、內(nèi)分泌高年資護(hù)士及營養(yǎng)科營養(yǎng)師組成核心組成員。其他各臨床科室護(hù)理骨干組成小組成員。

　　3、小組成員要求

　　由本科室護(hù)士長推介或資源報(bào)名的各個(gè)臨床科室的護(hù)理骨干人員，要求熱愛小組工作，具有奉獻(xiàn)精神，遵守小組紀(jì)律，服從工作安排，履行職責(zé)。能夠熟練掌握專科知識(shí)、技能。并能夠帶回科室協(xié)助護(hù)士長共同實(shí)施。

　　4、工作方式

　　實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，每2月月底召開小組會(huì)議，進(jìn)行相關(guān)糖尿病知識(shí)培訓(xùn)，并總結(jié)當(dāng)學(xué)工作，安排下月工作重點(diǎn)；每位小組成員就本科室存在的糖尿病護(hù)理方面的問題進(jìn)行總結(jié)，在小組會(huì)議上提出討論，并對(duì)討論的內(nèi)容進(jìn)行記錄，同時(shí)對(duì)每月所展開的工作有詳細(xì)記錄，定期展開效果評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題提出整改措施并及時(shí)整改。

　　5、業(yè)務(wù)培訓(xùn)：

　　開展護(hù)士糖尿病?？浦R(shí)培訓(xùn)，幫助全院其他專業(yè)護(hù)士獲得糖尿病?？谱o(hù)理及健康教育知識(shí)，對(duì)醫(yī)院其他科室的護(hù)理人員提供?？祁I(lǐng)域的信息和建議，指導(dǎo)和幫助其他護(hù)理人員提高對(duì)糖尿病患者的護(hù)理質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)本院內(nèi)糖尿病護(hù)理不規(guī)范的地方，及時(shí)反饋到護(hù)理部，并提出合理的建議。

　　6、培訓(xùn)內(nèi)容（第一階段課程安排）：

　　1、糖尿病概論（醫(yī)生）

　　2、糖尿病口服藥物治療（醫(yī)生）

　　3、胰島素相關(guān)知識(shí)及注射技巧（護(hù)士）

　　4、糖尿病的`飲食（營養(yǎng)師）

　　5、糖尿病自我管理及檢查、低血糖的防治（護(hù)士）

　　6、圍手術(shù)期的糖尿病護(hù)理（護(hù)士）

　　7、考核制度：

　　定期對(duì)小組成員進(jìn)行考核，要求成員應(yīng)定期慘叫小組會(huì)議，每次慘叫實(shí)行簽到制度，如遇特殊情況要及時(shí)向組長請(qǐng)假。

　　組長職責(zé)

　　1、在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)糖尿病專科護(hù)士及病區(qū)糖尿病?？谱o(hù)士的工作進(jìn)行檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)，參與糖尿病教育?？谱o(hù)理質(zhì)量管理。

　　2、定期參加糖尿病?？谱o(hù)理小組會(huì)議，指導(dǎo)小組工作計(jì)劃的制定

　　3、參加小組成員的培訓(xùn)和考核工作

　　4、指導(dǎo)小組成員的培訓(xùn)和考核工作

　　5、參與糖尿病教育專科護(hù)理小組舉辦的各項(xiàng)活動(dòng)，為患者及家屬提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)和相關(guān)的健康教育

　　小組秘書職責(zé)

　　1、定期向組長匯報(bào)工作進(jìn)展情況協(xié)助組長安排糖尿病?？谱o(hù)士的教育培訓(xùn)

　　2、對(duì)每月工作進(jìn)行總結(jié)并制定下月工作計(jì)劃

　　3、負(fù)責(zé)與其他小組成員之間的聯(lián)絡(luò)、培訓(xùn)的通知、資料的分發(fā)

　　4、負(fù)責(zé)糖尿病健康宣教資料的收集、整理和制定

　　5、負(fù)責(zé)糖尿病?？平逃顒?dòng)的安排、通知和記錄

　　6、協(xié)助組長進(jìn)行?？谱o(hù)理質(zhì)量的評(píng)估和監(jiān)督

　　小組成員職責(zé)

　　1、在科室護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作

　　2、組織安排病區(qū)內(nèi)糖尿病患者參加全院糖尿病教育的相關(guān)活動(dòng)

　　3、對(duì)本病區(qū)糖尿病患者進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理，指導(dǎo)病區(qū)內(nèi)糖尿病護(hù)理措施及教育的落實(shí)

　　4、對(duì)所在病區(qū)特殊、復(fù)雜的糖尿病患者申請(qǐng)向糖尿病專科護(hù)士申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診

　　5、總結(jié)本科室糖尿病護(hù)理情況及存在的問題

　　6、負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)護(hù)士的糖尿病?？浦R(shí)的培訓(xùn)、考核，提高本病區(qū)護(hù)士對(duì)糖尿病相關(guān)防治工作的能力

　　7、參與糖尿病教育?？谱o(hù)理小組舉辦的各項(xiàng)活動(dòng)，為患者及家屬提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)和相關(guān)的健康教育

　　糖尿病小組工作計(jì)劃 3

　　在糖尿病的防治工作中，臨床需要護(hù)士與醫(yī)生及患者的密切配合，共同參與糖尿病治療、管理工作，針對(duì)現(xiàn)在糖尿病綜合治療的五駕馬車：健康教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、自我監(jiān)測(cè)，我院糖尿病專科護(hù)理小組將在來年開展如下工作：

　　1、提高小組內(nèi)成員的專業(yè)知識(shí)水平，由于糖尿病人住院遍及全院各個(gè)臨床科室，護(hù)理人員糖尿病?？浦R(shí)有限，患者往往得不到專業(yè)的指導(dǎo)而影響護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)院聲譽(yù)。為了提高非專科的護(hù)士糖尿病?？浦R(shí)水平，擴(kuò)大及提高糖尿病健康教育范圍和質(zhì)量，使住在非糖尿病?？频奶悄虿∪四艿玫綄？普_的`指導(dǎo)，所以，必須對(duì)各科糖尿病小組成員進(jìn)行有效的培訓(xùn)，利用小組成員再對(duì)本科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，從而達(dá)到改善糖尿病患者的治療管理水平。

　　2、制定對(duì)每一位新入院的中老年患者指測(cè)血糖一次，初步了解患者血糖情況，對(duì)有臨界危險(xiǎn)血糖值的患者進(jìn)行下一步的應(yīng)對(duì)措施，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖耐量異常者，以達(dá)到糖尿病的三級(jí)預(yù)防。

　　3、繼續(xù)做好全院糖尿病的會(huì)診工作，并有文字資料，要求體現(xiàn)持續(xù)追蹤，對(duì)出院的患者進(jìn)行定期電話隨訪，評(píng)估患者院外的遵醫(yī)行為，如治療用藥情況（包括口服藥治療的名稱、時(shí)間、劑量，胰島素注射情況）等，有無停藥情況；督促每3個(gè)月至半年復(fù)查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、膽固醇等各項(xiàng)相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)等，院外隨訪同時(shí)也是院內(nèi)治療護(hù)理水平的反饋。

　　4、資源共享，向兄弟單位學(xué)習(xí)好的經(jīng)驗(yàn)方法，對(duì)于新的學(xué)習(xí)資料等通過0A或其他方式上傳，供大家共同學(xué)習(xí)，交流及探討糖尿病護(hù)理中遇到的問題。向傷口造口小組聯(lián)合學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，提高糖尿病足的換藥水平。

　　5、與醫(yī)生配合，為公眾監(jiān)測(cè)血糖和向他們宣傳糖尿病預(yù)防知識(shí)。

　　6、協(xié)調(diào)糖尿病和非糖尿病?？漆t(yī)生的工作，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，共同對(duì)糖尿病病人進(jìn)行恰當(dāng)、有效的管理。

　　我院糖尿病?？谱o(hù)士的工作職責(zé)和工作模式還有待進(jìn)一步的探討和研究，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，這一點(diǎn)做的還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，只有不斷豐富自己的?？平?jīng)驗(yàn)才能更好地發(fā)揮自己的專長。提高?？啤２∽o(hù)理的水平，以利于患者康復(fù)。

　　糖尿病小組工作計(jì)劃 4

　　一、工作目標(biāo)

　　1、通過實(shí)施山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險(xiǎn)因素對(duì)人體傷害，有效預(yù)防和控制糖尿病的發(fā)生。

　　2、對(duì)明確診斷的糖尿病做好隨訪工作，新發(fā)糖尿病登記建檔率達(dá)100%；對(duì)明確診斷的糖尿病健康體檢率達(dá)到98%以上；對(duì)明確診斷的糖尿病規(guī)范管理率達(dá)60%；以上對(duì)明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達(dá)到35%以上。

　　二、主要措施

　　2型糖尿病患者管理

　　1、1根據(jù)《山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。

　　1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過健康教育讓患者主動(dòng)學(xué)習(xí)糖尿病有關(guān)知識(shí)，共同做好糖尿病防治工作。

　　2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。街道、村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

　　3、健康檢查。做好社區(qū)內(nèi)4145名2型糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的'健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。

　　4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

　　糖尿病小組工作計(jì)劃 5

　　根據(jù)重慶市疾病預(yù)防控制中心要求，結(jié)合我中心實(shí)際，在轄區(qū)范圍內(nèi)開展“糖尿病病人自我管理小組”活動(dòng)，為了進(jìn)一步順利的開展“糖尿病病人自我管理小組”活動(dòng)以及使工作開展的更有成效，特制定如下計(jì)劃：

　　一、工作目標(biāo)

　　加強(qiáng)社區(qū)健康促進(jìn)活動(dòng)力度及醫(yī)護(hù)人員與糖尿病患者間的交流和溝通，普及社區(qū)居民的糖尿病防控知識(shí)和技能，改善糖尿病患者的自我管理能力，提升患者糖尿病防治的'理論和實(shí)踐水平，建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”群防群控糖尿病的工作模式，最終提高患者生活質(zhì)量。

　　二、基本要求

　　1、建立6個(gè)糖尿病自我管理小組；

　　2、每組招募符合條件的患者15-20人參加各組活動(dòng)，簽訂知情同意書；

　　3、在患者中選擇有一定組織號(hào)召能力、一定文化程度的患者作為組長；

　　4、每個(gè)小組確定專業(yè)指導(dǎo)醫(yī)生一名；

　　5、活動(dòng)場(chǎng)所：我中心大會(huì)議室；

　　6、活動(dòng)場(chǎng)所基本配置（黑板、筆記本、筆、掛圖、血壓計(jì)、體重秤、皮尺、投影儀、宣傳資料、活動(dòng)資料、照相機(jī)等相關(guān)物品）；

　　7、活動(dòng)開展前進(jìn)行糖尿病患者自我管理狀況調(diào)查；

　　8、每個(gè)小組至少在2012年10月31日前開展6次課程活動(dòng)；

　　9、有針對(duì)性的擬定活動(dòng)內(nèi)容、形式：包括對(duì)各小組組長的培訓(xùn)、患者間交流、血壓監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、答疑咨詢等；

　　10、每次活動(dòng)后進(jìn)行患者自我管理活動(dòng)評(píng)估；

　　11、活動(dòng)有計(jì)劃、有存檔、有記錄、有小結(jié)；

　　三、完成自我管理小組效果評(píng)估以及整個(gè)活動(dòng)總結(jié)

　　糖尿病小組工作計(jì)劃 6

　　一、工作規(guī)劃

　　1、搭建慢性病基本信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)新診斷的糖尿病患者開展登記和檔案保管，明確慢病管理的工作制度，并由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)承擔(dān)，確保責(zé)任到人。

　　2、根據(jù)居民健康檔案及健康檢查等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，提升初期診斷治療的比例。

　　3、加強(qiáng)對(duì)基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理和控制水準(zhǔn)，提高病人的自我管理能力與知識(shí)技能，以減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以醫(yī)院為核心，借助村衛(wèi)生室，從人群預(yù)防與個(gè)人干涉兩個(gè)層面探尋建立縣疾控中心的管理模式，評(píng)定我院的確診幫助，實(shí)施個(gè)性化治療并提供技術(shù)支持，促進(jìn)各村衛(wèi)生室的隨訪管理。

　　5、加強(qiáng)健康教育與促進(jìn)，定期舉辦糖尿病專題講座及公共宣傳，普及糖尿病的防治知識(shí)，操縱各類風(fēng)險(xiǎn)要素，提高居民的健康意識(shí)。

　　6、創(chuàng)建規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建冊(cè)工作規(guī)劃

　　1、創(chuàng)建基層居民健康檔案，保證基礎(chǔ)服務(wù)總數(shù)基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;

　　2、為糖尿病患者建立健康檔案，包含隨訪紀(jì)錄、醫(yī)治記錄以及健康教育記錄。

　　三、實(shí)施措施

　　實(shí)行慢病工作制度；在基層普及糖尿病預(yù)防控制，打造綜合防治體制。

　　1、糖尿病的檢查

　　根據(jù)健康檔案的建設(shè)、健康檢查、基層衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)、免費(fèi)測(cè)量血壓和血糖等形式，及時(shí)鑒別糖尿病患者。

　　2、糖尿病患者的登記

　　將鑒別出的高血糖及糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)登記和管理。

　　3、糖尿病患者隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方式，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行相應(yīng)的隨訪及管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。實(shí)施藥物與行為治療，患者病情符合轉(zhuǎn)診條件時(shí)，需及時(shí)轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)到村衛(wèi)生室繼續(xù)后續(xù)治療與隨訪。同時(shí)，幫助病人制訂自我約束計(jì)劃，提供必要適用。

　　糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)與干涉

　　1、糖尿病高危人群的識(shí)別與檢測(cè)。

　　根據(jù)糖尿病高危規(guī)范，根據(jù)日常就診、健康檢查及主動(dòng)篩選等多種形式，發(fā)覺高危人群。

　　2、對(duì)高危人群的健康指導(dǎo)與干涉。

　　融合人群與個(gè)體健康指導(dǎo)，進(jìn)行健康教育，協(xié)助高危人群糾正不良生活方式，提高對(duì)糖尿病和相關(guān)危險(xiǎn)因素的認(rèn)知，并及時(shí)測(cè)量血壓和血糖。

　　基層一般人群的健康教育

　　依據(jù)基層群體的健康需求，進(jìn)行廣泛的.糖尿病防治知識(shí)宣傳，倡導(dǎo)健康生活方式，激勵(lì)住戶改變現(xiàn)狀習(xí)慣，以降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。

　　1、在我院及各村衛(wèi)生室設(shè)定糖尿病防治知識(shí)宣傳窗，每年公布至少4次相關(guān)知識(shí)，制作宣傳單根據(jù)村委會(huì)和醫(yī)療點(diǎn)發(fā)放至基層住戶。

　　2、落實(shí)慢病宣傳日活動(dòng)，以世界高血壓日（5月17日）、全球無煙日（5月31日）、全國高血壓日（10月8日）、聯(lián)合國糖尿病日（11月14日）等為契機(jī)，運(yùn)用健康教育宣傳欄、健康咨詢等方式，開展健康教育與知識(shí)傳播。

　　3、在轄區(qū)內(nèi)開展免費(fèi)的血糖檢測(cè)活動(dòng)。

　　四、培訓(xùn)

　　根據(jù)《我國糖尿病預(yù)防指南》，對(duì)村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生開展定期培訓(xùn)，必要時(shí)提升培訓(xùn)次數(shù)，以提高糖尿病管理的品質(zhì)。

　　五、評(píng)定

　　1、過程評(píng)估

　　動(dòng)態(tài)管理糖尿病建冊(cè)狀況、隨訪管理實(shí)施情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況及患者滿意度等。

　　2、效果評(píng)價(jià)

　　糖尿病防治知識(shí)的知曉率、糖尿病有關(guān)不良行為的變化率以及血壓、血糖控制情況及藥物治療的規(guī)范化。

　　六、督導(dǎo)與考核

　　1、醫(yī)院負(fù)責(zé)監(jiān)督和考核轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室，并及時(shí)溝通考核結(jié)果以推動(dòng)工作改進(jìn)。

　　2、各村衛(wèi)生室需制定內(nèi)部工作制度和質(zhì)量控制規(guī)章，提高自身檢查力度。

　　糖尿病小組工作計(jì)劃 7

　　糖尿病重點(diǎn)?？谱鳛槲以旱膬?yōu)勢(shì)專科已經(jīng)多年，經(jīng)過近幾年的臨床不斷總結(jié)探索，在對(duì)20xx年的總結(jié)分析基礎(chǔ)上，結(jié)合我院綜合情況，特制定20xx年度糖尿病重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃：

　　1.不斷總結(jié)規(guī)范消渴病(糖尿病)診療常規(guī)內(nèi)容。

　　2.加強(qiáng)對(duì)糖尿病并發(fā)癥周圍神經(jīng)病變、腎病、糖尿病足等的研究探討，并完善其診療方案。

　　糖尿病腎病的中醫(yī)為辨證施治

　　中藥熏洗在糖尿病足中的應(yīng)用

　　中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變等等

　　3.結(jié)合社區(qū)建檔，慢病普查，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)糖尿病患者健

　　康教育，制定宣講教案，定期知識(shí)講座，以擴(kuò)大群眾

　　對(duì)糖尿病有充分的認(rèn)識(shí)。

　　4.將消渴病作為省重點(diǎn)專病申報(bào)項(xiàng)目而不斷完善。

　　5.加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，經(jīng)常組織糖尿病相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)后備力量，發(fā)揚(yáng)傳幫帶作用。

　　6.加強(qiáng)糖尿病中醫(yī)護(hù)理方面的開展工作。

　　7.突出中醫(yī)為在糖尿病診療中及其并發(fā)癥診療中的優(yōu)勢(shì)作用，更好地發(fā)揮傳統(tǒng)療法的優(yōu)勢(shì)及康復(fù)、針灸、按摩、耳針、中藥熏洗等用于糖尿病的診療規(guī)范之中。

　　8.不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高臨床療效。

　　9.加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合在糖尿病診療中的作用，完善糖尿病的`輔助檢查項(xiàng)目，糖化血紅蛋白的測(cè)定，胰島功能的測(cè)定，胰島素的使用等等。

　　10.本科室繼續(xù)加強(qiáng)臨床業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，努力提高業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)水平。

　　糖尿病小組工作計(jì)劃 8

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、2型糖尿病患者管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

　　2、對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病建檔率達(dá)85%以上；對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達(dá)到85%以上；對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達(dá)到85%以上。

　　二、主要任務(wù)

　　（一）高血壓患者管理

　　根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

　　1、高血壓患者篩查途徑為：對(duì)35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓；居民診療過程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達(dá)到全國高血壓登記規(guī)范要求。在市疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

　　3、高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

　　4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件的機(jī)構(gòu)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部x片、Ｂ超、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的'初篩檢查。

　?。ǘ?型糖尿病患者管理

　　根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。

　　1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。

　　2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。市疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

　　3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行四次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部x片、腹部Ｂ超和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。

　　4、加強(qiáng)鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登記處規(guī)范化建設(shè)，工作流程制度化，登記資料實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，達(dá)到全國糖尿病登記規(guī)范要求。

　　糖尿病小組工作計(jì)劃 9

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強(qiáng)基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機(jī)制。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

　　6、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；

　　2、建立糖尿病患者的'健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實(shí)施計(jì)劃

　　建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機(jī)制。

　　1、糖尿病的檢出

　　利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。

　　2、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　3、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

　　糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　1、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。

　　2、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。

　　對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

　　基層一般人群的健康促進(jìn)

　　根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少糖尿病的發(fā)生。

　　1、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容，制作糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過村委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。

　　2、做好慢病宣傳日：以慢病相關(guān)宣傳為主線，通過"世界高血壓日"（5月17日）、"世界無煙日"（5月31日）、"全國高血壓日"（10月8日）和"聯(lián)合國糖尿病日"（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識(shí)傳播。

　?。场⒃谳爡^(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血糖活動(dòng)。

　　四、培訓(xùn)

　　按照《中國糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，必要時(shí)酌情增加培訓(xùn)次數(shù)，以提高對(duì)糖尿病的管理質(zhì)量。

　　五、評(píng)估

　　1、過程評(píng)估

　　糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。

　　2、效果評(píng)估

　　糖尿病防治知識(shí)知曉率，糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　　六、督導(dǎo)和考核

　　1、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

　　2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

　　糖尿病小組工作計(jì)劃 10

　　一、工作目標(biāo)

　　1.通過實(shí)施甘肅省基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險(xiǎn)因素對(duì)人體傷害，有效預(yù)防和控制糖尿病的發(fā)生。

　　2.對(duì)明確診斷的糖尿病做好隨訪工作，新發(fā)現(xiàn)糖尿病登記建檔率達(dá)90%以上；對(duì)明確診斷的糖尿病健康體檢率達(dá)到90%以上；對(duì)明確診斷的糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)90%以上；對(duì)明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達(dá)到40%以上。

　　二、主要措施

　　2型糖尿病患者管理

　　根據(jù)《甘肅省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。

　　1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過健康教育讓患者主動(dòng)學(xué)習(xí)糖尿病有關(guān)知識(shí)，共同做好糖尿病防治工作。

　　2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并上報(bào)到市疾病預(yù)防控制中心。

　　3.健康檢查。做好轄區(qū)內(nèi)224名2型糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心

　　電圖、肝功能、胸部x片、腹部Ｂ超和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。

　　4.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及本鎮(zhèn)居民糖尿病的.防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

　　5.糖尿病患者健康管理。加大本鎮(zhèn)糖尿病隨訪力度，對(duì)每月新發(fā)現(xiàn)的1名糖尿病患者進(jìn)行隨訪，并納入糖尿病患者健康管理體系。

　　糖尿病小組工作計(jì)劃 11

　　2型糖尿病是一種慢性疾病，現(xiàn)已成為發(fā)達(dá)國家繼心血管病和腫瘤之后的第三大傳染性疾病，對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。在我國現(xiàn)有糖尿病患者超過4千萬，居世界第2。衛(wèi)生部、財(cái)政部、人口計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的.意見》，為貫徹落實(shí)，切實(shí)加強(qiáng)分類指導(dǎo)，搞好我院基本公共衛(wèi)生服務(wù)，現(xiàn)提出如下工作計(jì)劃。

　　一、總體要求

　　在全院內(nèi)開展學(xué)習(xí)由衛(wèi)生部、財(cái)政部、人口計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》，并針對(duì)本轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者開展學(xué)習(xí)“2型糖尿病注意事項(xiàng)”并登記隨訪服務(wù)登記表。

　　二、措施

　?。ㄒ唬?型糖尿病篩查。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

　?。ǘ?duì)確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。

　　隨訪內(nèi)容包括：

　　1、測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危機(jī)癥狀。

　　2、若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　3、測(cè)量體重。

　　4、詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。

　　5、了解患者服藥情況。

　　三、2型糖尿病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

　　內(nèi)容包括血壓，體重，空腹血糖，一般體格檢查和視力，聽力，活動(dòng)能力，足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查。

　　四、服務(wù)要求

　　1、通過門診服務(wù)途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握本轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。

　　2、加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。

　　3、每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

　　糖尿病小組工作計(jì)劃 12

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性對(duì)的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)我區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作計(jì)劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢性病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，積極探索管理、評(píng)價(jià)、綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

　　6、建立規(guī)模化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的.健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄和健康教育記錄。

　　三、高血壓管理工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；

　　2、對(duì)至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率大于等于6%；

　　3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；

　　4、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；

　　5、高危人群每年至少測(cè)4次血壓，比例達(dá)95%；

　　6、35歲以上居民首診必須測(cè)血壓；

　　7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；

　　四、糖尿病管理工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；

　　2、至少對(duì)其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá)到1%；

　　3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少免費(fèi)測(cè)1次血糖的比例達(dá)60%；

　　4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；

　　5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育要有記錄和健康評(píng)價(jià)。

　　五、實(shí)施計(jì)劃

　　建立慢性病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度。對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

　?。ㄒ唬⒗矛F(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。

　?。ǘ?、高血壓、糖尿病的管理。

　　1、高血壓、糖尿病的檢出。

　　社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓。糖尿病患者的登記。

　　高血壓、糖尿病患者所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理。

　　3、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。

　　對(duì)檢出的高血壓，糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要地體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)我站繼續(xù)治療，隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。

　　對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物治療和飛藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

　?。ㄈ?、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

　　2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。

　　對(duì)并高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方式，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方式指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓、血糖。

　　（四）、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

　　根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　　1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓，糖尿病防治知識(shí)宣傳單。通過醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

　　2、在社區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

　　3、利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民比較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

　　4、在社區(qū)開展測(cè)血糖并免費(fèi)測(cè)血壓活動(dòng)。

　　糖尿病小組工作計(jì)劃 13

　　糖尿病對(duì)于人民的健康構(gòu)成了很大的威脅。有數(shù)據(jù)顯示，在未來幾十年內(nèi)，糖尿病將導(dǎo)致全球數(shù)百萬人死亡。糖尿病作為現(xiàn)代疾病中的第二殺手，其對(duì)人體的危害僅次于癌癥。今年的主題是：保護(hù)我們的未來。為了做好今年糖尿病日的.宣傳工作，根據(jù)疾病預(yù)防控制中心工作的要求，結(jié)合我鄉(xiāng)的實(shí)際情況，制定計(jì)劃如下：

　　一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)確保宣傳工作有序開展

　　為了確保本的糖尿病日宣傳工作有序開展，根據(jù)醫(yī)院會(huì)辦意見，成立由防保所長為組長宣傳工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織并協(xié)調(diào)開展宣傳工作。

　　二、精心組織、認(rèn)真實(shí)施

　　防?？平】到逃t(yī)生及慢防醫(yī)生要根據(jù)上級(jí)的工作要求，認(rèn)真制定實(shí)施方案。并準(zhǔn)備好街頭咨詢相關(guān)的宣傳材料，及時(shí)進(jìn)行印刷；撰寫廣播宣傳稿。

　　為能很好地營造宣傳氣氛，除做好鄉(xiāng)級(jí)的宣傳工作外，在11月12日的村衛(wèi)生室例會(huì)上，發(fā)放相關(guān)宣傳材料給各村衛(wèi)生所，并要求各鄉(xiāng)衛(wèi)生所要按統(tǒng)一要求，認(rèn)真開展宣傳活動(dòng)，向廣大群眾宣傳糖尿病的有關(guān)知識(shí)。

　　三、具體要求

　　1、防保所要在宣傳工作領(lǐng)導(dǎo)小組的協(xié)調(diào)下，組織人員到街道設(shè)立咨詢點(diǎn)，發(fā)放宣傳單，宣傳預(yù)防、預(yù)防糖尿病的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)為廣大群眾免費(fèi)測(cè)量血壓，并接受群眾的咨詢。

　　2、將廣播稿送廣播站進(jìn)行為期一周的連續(xù)宣傳，保證每日兩次；

　　3、出版一塊專題黑板報(bào)。

　　4、村衛(wèi)生所也要在村委會(huì)的配合下，開展廣播宣傳工作，并要至少出版一期黑板報(bào)，

　　5、充分利用現(xiàn)有宣傳工具，對(duì)開展活動(dòng)的情況及時(shí)進(jìn)行拍照等形式的記錄。

　　四、防保所及辦公室要在本次活動(dòng)結(jié)束后，及時(shí)整理資料，進(jìn)行總結(jié)。

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