私人醫(yī)院財務(wù)制度篇1
本文案例啟示：新農(nóng)合基金的性質(zhì)，應(yīng)為國家有關(guān)部門負(fù)責(zé)管理的?？顚Ｓ谩魞Υ娴膰匈Y金。違反國家規(guī)定，以單位名義將新農(nóng)合基金集體私分給個人，數(shù)額較大的應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為私分國有資產(chǎn)罪。
[基本案情]李某系重慶某縣A鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長，馬某系該院財務(wù)科長，趙某任該院會計。2011年初，李某主持召開院委會，會上馬某提出用虛掛住院病人的方法套取該縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室（簡稱“合醫(yī)辦”）下?lián)艿男罗r(nóng)合補(bǔ)助金“創(chuàng)收”，得到李某贊同。會后李某就下達(dá)決定給全院職工貫徹執(zhí)行，為了鼓勵造假，李某還規(guī)定各科室醫(yī)生每造一份假病歷獎勵若干金錢等任務(wù)指標(biāo)，假病歷造好后，統(tǒng)一交趙某具體匯總經(jīng)辦。為應(yīng)付縣合醫(yī)辦的審核，馬某、趙某想方設(shè)法將一些已參合但未曾就過醫(yī)的農(nóng)民的姓名、合醫(yī)證號碼制作成假住院病歷或采取將參合病人的門診病歷篡改為住院病歷等方式，套取縣合醫(yī)辦下?lián)艿膮⒑喜∪俗≡簣箐N補(bǔ)助金，并違反財經(jīng)紀(jì)律，在該院正常賬目之外偷設(shè)“小金庫”專用于存放套取的資金。2012年2月，李某再次主持召開院委會，會上馬某、趙某提出將“小金庫”里的錢拿出來發(fā)過節(jié)費，經(jīng)李某同意后，馬某、趙某以院里過節(jié)費、家屬慰問金等名義將錢私分給全院職工。
一、實務(wù)分歧
該案移送檢察機(jī)關(guān)后，李某等人對騙取、私分資金的事實供認(rèn)不諱，但在案件辦理過程中，司法機(jī)關(guān)內(nèi)部卻產(chǎn)生了三種分歧。
（一）該衛(wèi)生院構(gòu)成私分國有資產(chǎn)罪，李某等三人作為主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)刑事責(zé)任。
（二）該案不構(gòu)成私分國有資產(chǎn)罪，不應(yīng)追究李某等人的刑事責(zé)任。理由在于：私分國有資產(chǎn)罪，是指國有機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位等，違反國家規(guī)定、以單位名義將國有資產(chǎn)私分給個人、數(shù)額較大的行為，犯罪對象須為特定的國有資產(chǎn)。那么本案中該衛(wèi)生院私分的新農(nóng)合補(bǔ)助金是否屬于國有資產(chǎn)呢？根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)[2002]13號）、國務(wù)院《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（國辦發(fā)[2003]3號）及重慶市地方規(guī)章和政策性文件等規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資的互助共濟(jì)制度，資金籌集實行個人繳費，集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。也就是說，本案中該縣“合醫(yī)辦”向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院劃撥的合醫(yī)報銷補(bǔ)助金應(yīng)屬社會公益性專項基金，雖是公共財產(chǎn)但并非是刑法明文規(guī)定的國有資產(chǎn)，因為根據(jù)刑法第91條之規(guī)定：“…公共財產(chǎn)是指：（一）國有財產(chǎn)；（二）勞動群眾集體所有的財產(chǎn)；（三）用于扶貧和其他公益事業(yè)的社會捐助或者專項基金的財產(chǎn)…在國家、公司、企業(yè)、集體和人民團(tuán)體管理、使用或者運輸中的私人財產(chǎn)，以公共財產(chǎn)論…”可見公共財產(chǎn)不全是國有資產(chǎn)，國有資產(chǎn)涵蓋的范疇較小，集體所有或用于扶貧等公益事業(yè)的財產(chǎn)不屬國有資產(chǎn)。因此雖然該衛(wèi)生院套取、私分上級劃撥資金的行為確屬嚴(yán)重的違紀(jì)違規(guī)行為，但不構(gòu)成私分國有資產(chǎn)罪，不應(yīng)追究李某等人的刑事責(zé)任。
（三）本案中李某等人的行為構(gòu)成詐騙罪。持這種看法的人，基本認(rèn)同上述第二種觀點中對新農(nóng)合資金性質(zhì)的分析，認(rèn)為本案不宜定私分國有資產(chǎn)罪，但李某、馬某、趙某等人虛構(gòu)事實、隱瞞真相，騙取上級有關(guān)部門劃撥的新農(nóng)合補(bǔ)助資金的行為，符合“詐騙公共財物數(shù)額較大”的特征，應(yīng)以詐騙罪定罪處罰，至于詐騙所得金額如何處理，不影響定罪。
二、法理闡釋
本案的關(guān)鍵在于該衛(wèi)生院集體私分的新農(nóng)合資金是否屬于國有資產(chǎn)。為此，一要準(zhǔn)確界定私分國有資產(chǎn)罪中的國有資產(chǎn)的范疇，二要厘清目前新農(nóng)合基金的管理運行體系，從而對新農(nóng)合基金的性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確定位。
（一）準(zhǔn)確界定私分國有資產(chǎn)罪中國有資產(chǎn)的范疇
有人指出，國有資產(chǎn)概念同時具有經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上和法律意義上的混合屬性。[1]從經(jīng)濟(jì)學(xué)意義看，國有資產(chǎn)是指“我國境內(nèi)外各個領(lǐng)域、各種形態(tài)的、屬于全民所有的一切財產(chǎn)和資源”。[2]從法律角度而言，由于目前我國尚無一部諸如《國有資產(chǎn)管理法》的專門性法律，對國有資產(chǎn)范圍的框定主要依據(jù)一些部門法律、行政法規(guī)、規(guī)章等。[3]筆者認(rèn)為，要準(zhǔn)確界定國有資產(chǎn)的范圍和性質(zhì)，要結(jié)合法律、行政法規(guī)、司法解釋等綜合判斷，以事業(yè)單位為例，[4]應(yīng)引用財政部《事業(yè)單位國有資產(chǎn)管理暫行辦法》第3條之規(guī)定：“本辦法所稱的事業(yè)單位國有資產(chǎn)，是指事業(yè)單位占有、使用的、依法確認(rèn)為國家所有，能以貨幣計量的各種經(jīng)濟(jì)資源的總稱……事業(yè)單位國有資產(chǎn)包括國家撥給事業(yè)單位的資產(chǎn)、事業(yè)單位按照國家規(guī)定運用國有資產(chǎn)組織收入形成的資產(chǎn)、以及接受捐贈和其他經(jīng)法律確認(rèn)為國家所有的資產(chǎn)……”同時結(jié)合《刑法》第91條規(guī)定和1999年最高人民檢察院《關(guān)于人民檢察院直接受理立案偵查案件立案標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定（試行）》規(guī)定：“…本規(guī)定中有關(guān)私分國有資產(chǎn)罪中的‘國有資產(chǎn)’，是指國家依法取得和認(rèn)定的，或者國家以各種形式對企業(yè)投資和投資收益、國家向行政事業(yè)單位撥款等形成的資產(chǎn)…”也就是說，國家向事業(yè)單位劃撥的資金款物等，應(yīng)屬國有資產(chǎn)的范疇。
（二）厘清目前新農(nóng)合基金的管理運作體系
要準(zhǔn)確界定“新農(nóng)合”基金的性質(zhì)，就要深入理解我國的新農(nóng)合制度體系和管理運行模式。國務(wù)院2003年《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中指出：“…新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌…省級人民政府要制訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的管理辦法…重點是探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制、籌資機(jī)制和運行機(jī)制…各級相關(guān)部門在同級人民政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下組織實施…”根據(jù)中央精神，目前我國的新農(nóng)合制度采取的是“省級政府統(tǒng)籌制度、縣（市）級政府具體施行”的框架模式，即新農(nóng)合的組織管理和資金籌備工作由各區(qū)（縣）一級的人民政府具體負(fù)責(zé)。以重慶為例，從2003年開始，重慶市根據(jù)中央精神相繼下發(fā)了《中共重慶市委重慶市人民政府關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（渝委發(fā)〔2003〕10號）、《重慶市新型農(nóng)村合作醫(yī)療暫行管理辦法》（渝辦公[2004]第36號）、《重慶市新型農(nóng)村合作醫(yī)療財務(wù)基金管理辦法》（渝財社（2004〕199號）、《重慶市新型農(nóng)村合作醫(yī)療會計核算制度》等文件，開始在全市各區(qū)縣逐步試點推廣新農(nóng)合制度，由于區(qū)（縣）級人民政府財政管理部門不具備專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生管理服務(wù)能力，再加之中央文件明文規(guī)定要成立專門的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，新農(nóng)合基金賬戶實際由各（區(qū)）縣級人民政府成立的專門經(jīng)辦機(jī)構(gòu)——農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會及其下屬的農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（如‘某某區(qū)（縣）農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會’及其下屬的‘某某區(qū)（縣）合醫(yī)辦’）——具體負(fù)責(zé)管理，中央和?。ㄊ校┮患壍呢斦a(bǔ)助資金也是以直接支付的方式劃撥到區(qū)（縣）一級合醫(yī)辦的新農(nóng)合基金賬戶上。[5]
私人醫(yī)院財務(wù)制度篇2
論文關(guān)鍵詞 醫(yī)療紅包 道德 公益性 賄賂 法律對策
一、醫(yī)療紅包的屬性分析
中國自古以來是禮儀之邦，民間百姓遇春節(jié)等重大節(jié)日或者遇有結(jié)婚、生日等大喜之事，贈送紅包，此次你結(jié)婚，我給你紅包，彼次我結(jié)婚，你給我紅包，彼此之間是禮尚往來，互送是祝福之意，體現(xiàn)的是真誠感情。古代民間，醫(yī)生醫(yī)好患者，患者醫(yī)前付費，事后也有感謝送紅包的，但畢竟是少數(shù)，而且醫(yī)療紅包是單向的，只有患者向醫(yī)生送，卻不見醫(yī)生回禮的，在經(jīng)濟(jì)上、人情上、法律上具有不對等性，并不為官方以立法推崇，相反歷朝歷代多禁止紅包?，F(xiàn)代社會，在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)院院長、科室主任和醫(yī)生收受藥品生產(chǎn)商和經(jīng)銷商的回扣，收取病患者及親屬的紅包，已是常見之態(tài)，醫(yī)療紅包泛濫成災(zāi)，加重了百姓負(fù)擔(dān)，病患者在病痛之上又多一疾苦。
醫(yī)療紅包是道德問題。部分醫(yī)院一味追求經(jīng)濟(jì)效益，將醫(yī)療看成是產(chǎn)業(yè)，看成是掙錢之道，金錢至上，拜金主義，部分醫(yī)生自然也隨波逐流而一切向錢看，借醫(yī)靠藥發(fā)財致富。就醫(yī)必先付錢，不付錢則死了也不救，少數(shù)醫(yī)院為了錢而到了天理淪喪之境地，眼中只有孔方兄，心中再無患者苦，置百姓生死不顧，有病無錢莫進(jìn)來，甚者讓窮病人死在醫(yī)院門口。醫(yī)生為了錢，不對癥下藥，亂開處方，濫用抗生素、名貴藥，能開貴的絕不賣便宜的，以攫取高額醫(yī)療費用，在工薪之外，自然伸手再收紅包、回扣，少數(shù)醫(yī)生嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，沒有紅包，將剪子、棉花團(tuán)等留在患者體內(nèi)，患者是疼上加痛，頻繁的醫(yī)療事故和醫(yī)療丑聞，讓患者是心驚肉跳，不得不拿出紅包給醫(yī)生，祈求破財消病，有人說患者送紅包是自愿，如果醫(yī)生、醫(yī)院有醫(yī)德、名氣好，患者才愿花紅包這種冤枉錢。一些醫(yī)院和少數(shù)醫(yī)生，唯利是圖，無視死傷，良知泯滅，不負(fù)責(zé)任，而成就了醫(yī)德之殤。
醫(yī)療紅包也是社會問題，動輒上百成千上萬甚至數(shù)十萬的醫(yī)療費用和藥品費用，加重了社保費用負(fù)擔(dān)，使我國社保體系不堪重負(fù)，也讓政府財政、企業(yè)經(jīng)濟(jì)和個人支出難以承受。患者原本就是肉體疼痛，紅包讓患者多了一層精神痛苦，患者就醫(yī)是肉體和精神雙重煎熬，有些患者就滋生對怨恨社會惡念。醫(yī)院醫(yī)生救死扶傷是本職，合法收受醫(yī)療費用和藥品費用更是本份，額外收取“紅包”，大大貶損了醫(yī)生的形象和醫(yī)院的聲譽(yù)，更是大大敗壞了社會風(fēng)氣，激化了醫(yī)患矛盾，惡化了醫(yī)患關(guān)系，引發(fā)醫(yī)患糾紛，常引發(fā)社會穩(wěn)定問題，醫(yī)療引發(fā)的社會惡性事件頻發(fā)，以至于醫(yī)院要建立派出所，醫(yī)院醫(yī)生難辭其咎。
醫(yī)療紅包是法律問題。1988年衛(wèi)生部公布施行《醫(yī)德規(guī)范》規(guī)定不以醫(yī)謀私，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定醫(yī)師不得利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當(dāng)利益。《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)廉潔風(fēng)險防控規(guī)則》明確實行醫(yī)患雙方簽署協(xié)議書制度，患者入院時進(jìn)行醫(yī)生不收“紅包”、患者不送“紅包”雙向簽字，協(xié)議書納入病案管理。衛(wèi)生行政主管部門以通知、意見等規(guī)范性文件，三令五申，不得收受紅包。醫(yī)生收受紅包，就是違紀(jì)違法，要承擔(dān)法律責(zé)任。
二、醫(yī)療紅包產(chǎn)生的原因分析及對策
紅包問題只是醫(yī)療問題的表象反映，醫(yī)療行政壟斷嚴(yán)重，醫(yī)療和藥品體制僵化，醫(yī)療資源配置不均衡，醫(yī)院內(nèi)部分配不公，社會保障制度缺陷，醫(yī)藥監(jiān)管不力，社會監(jiān)督和媒體監(jiān)督無法有效介入，是醫(yī)療問題突出的原因。
（一）醫(yī)療體制原因和醫(yī)療體制改革
醫(yī)療行政壟斷嚴(yán)重，醫(yī)療和藥品體制僵化，是導(dǎo)致醫(yī)療紅包、回扣不斷的體制原因。從表象上看，醫(yī)院或者診所已經(jīng)變成一個獨立的經(jīng)營單位，無論醫(yī)院是事業(yè)單位、企業(yè)法人，抑或是私營診所，都是法經(jīng)過衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)認(rèn)證登記的，在法律上作為一個獨立的市場主體而存在。但是深入分析，醫(yī)院和診所都難以成為真正獨立的市場主體，反而變成一個公非公私非私的怪胎，從事著公益性的醫(yī)療服務(wù)。就公立醫(yī)院而言，醫(yī)院股東產(chǎn)權(quán)是國家，產(chǎn)權(quán)是公有，而國家卻沒有按照公立醫(yī)院的公益性進(jìn)行改革，而將公立醫(yī)院企業(yè)化，醫(yī)院利潤歸國家，醫(yī)院不得隨意分配，醫(yī)生淪為醫(yī)院的奴隸，醫(yī)院變成國家創(chuàng)收的工具，同時還面臨國家的醫(yī)療和藥品定價。產(chǎn)權(quán)公有而企業(yè)化經(jīng)營，行政壟斷醫(yī)院醫(yī)療資源與民爭利。就私立醫(yī)院而言，雖然股東是私人，產(chǎn)權(quán)是私有，成為從事公益性醫(yī)療服務(wù)的企業(yè)，但面臨國家行政壟斷管理，藥價和醫(yī)療價格由國家定價控制，產(chǎn)權(quán)私有而國家定價，私立國控。無論公立還是私立，醫(yī)院都面臨盈利的壓力。醫(yī)療體制思路不清和改革不力無疑是體制改革滯后的原因。紅包問題是標(biāo)，體制問題是本，只治理紅包和回扣問題，而不進(jìn)行醫(yī)療體制改革，是治標(biāo)不治本。
建國初期，醫(yī)療服務(wù)不以營利為目的，全面追求公益，全心全意提高公眾健康水平，我國政府對醫(yī)療事業(yè)統(tǒng)一規(guī)劃，統(tǒng)一投入，建立健全了布局合理的城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系，建立了集預(yù)防、保健和治療三位一體的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，醫(yī)療服務(wù)價格低廉，人民群眾看得起病，看的好病，赤腳醫(yī)生送醫(yī)上門，醫(yī)療服務(wù)上門到位。后來，醫(yī)療體制改革越來越偏離醫(yī)療的公益性，越來越不公平，醫(yī)療服務(wù)的特殊性決定了市場化和商業(yè)化的不可取。昂貴的醫(yī)療服務(wù)只滿足了富裕群體的醫(yī)療需求，無法解決窮人的醫(yī)療需求，甚至給一些本就貧困的家庭雪上加霜。公立的醫(yī)院是建立在國家資本的基礎(chǔ)上，國家資本來自稅收和財政，是全體民眾的公共資本，拿全體國民共有的資源為少數(shù)人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，是不公平的。相對于計劃經(jīng)濟(jì)時期，醫(yī)療技術(shù)是進(jìn)步了，但醫(yī)療服務(wù)卻越來越不公平，要在公平的原則指導(dǎo)下對醫(yī)療體制進(jìn)行公有化和公益性改革，將醫(yī)療服務(wù)變成公益事業(yè)。計劃經(jīng)濟(jì)時代，公費醫(yī)療幾乎覆蓋了全體城市居民，而農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)覆蓋了90%以上的農(nóng)村居民。近幾年的農(nóng)村大病醫(yī)療保險制度的實踐證明，推動醫(yī)療體制由商業(yè)化向公益性改革是受老百姓歡迎的得民心之正確之舉。公立醫(yī)院企業(yè)化改革是失敗的，公立醫(yī)院就應(yīng)該提供公益性醫(yī)療服務(wù)，否則就是以公眾之資本滿足少數(shù)人之私欲，不是治病救人了，而是以公謀私了。醫(yī)療體制改革應(yīng)該如白求恩同志所說：“讓我們把盈利、私人經(jīng)濟(jì)利益從醫(yī)療事業(yè)中清除出去，使我們的職業(yè)因清除了貪得無厭的個人主義而變得純潔起來。讓我們把建筑在同胞們的苦難之上的致富之道，看作是一種恥辱。”
（二）分配制度原因和配套制度改革
醫(yī)療資源配置不均衡，醫(yī)院內(nèi)部分配不公，是醫(yī)療紅包的分配原因。醫(yī)療資源分布不均，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源欠缺和分布失衡。我國的醫(yī)療資源存在城鄉(xiāng)分布不合理，農(nóng)村醫(yī)療資源缺乏，農(nóng)村醫(yī)院少，醫(yī)療設(shè)備少，藥品品種不全且數(shù)量少，醫(yī)生少，各科的醫(yī)生都不全，有時一個醫(yī)生看多種病，醫(yī)生成全能醫(yī)生。貧困地區(qū)和富裕地區(qū)的醫(yī)療資源配置不均，同在一個城市內(nèi)，醫(yī)療資源尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源也分布不均，優(yōu)質(zhì)資源過于集中，病人為了獲得較好的醫(yī)生和醫(yī)療服務(wù)，就送紅包給醫(yī)生。醫(yī)院內(nèi)部收入分配不合理，一方面國家和醫(yī)院將大部分醫(yī)療和賣藥收入充公，同時分配上傾斜向技術(shù)較好的醫(yī)生，名醫(yī)收入高，普通醫(yī)生收入低，名醫(yī)本身就是患者和藥商送紅包回扣趨之若鶩，加劇了醫(yī)院內(nèi)部貧富差距，少數(shù)醫(yī)生受社會不良風(fēng)氣影響，心氣浮躁，致富心理強(qiáng)烈，追求富豪生活，就開始不擇手段收受紅包和回扣。
配套進(jìn)行分配制度、財政體制、社會保障體制改革，借鑒建國初期的經(jīng)驗，合理配置醫(yī)療資源，建立城鄉(xiāng)一體化的公益性醫(yī)療服務(wù)體系，建立公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是分配體制改革的一部分，本身就具備轉(zhuǎn)移支付和保障醫(yī)療費用的功能。貧富差距拉大就是醫(yī)療服務(wù)差距拉大，富人憑借財富享受優(yōu)質(zhì)的公立醫(yī)療服務(wù)，窮人付不清昂貴醫(yī)療費用享受不到公立醫(yī)院的公益性醫(yī)療服務(wù)，就是說百姓出錢建立了公立醫(yī)院卻又要掏巨額醫(yī)療費而把自己治得傾家蕩產(chǎn)。農(nóng)民階層和工人階層的社會保障低，公務(wù)員和富商的社會保障給力，說明財政轉(zhuǎn)移支付功能缺失，說明社會保障制度的不合理，建立傾向于工人和農(nóng)民的分配制度和社會保障制度是當(dāng)務(wù)之急，提高工人農(nóng)民的收入和提高工人農(nóng)民的養(yǎng)老醫(yī)療水平是社會主義本質(zhì)決定的，也是社會主義優(yōu)越性的體現(xiàn)。在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行收入分配體制改革，減少貧富差距，讓廣大醫(yī)療服務(wù)提供者收入合理，心態(tài)愉快為人民提供醫(yī)療服務(wù)。
（三）醫(yī)療道德與法律對策
龔?fù)①t說，病家求醫(yī)，寄以生死。病人看病真是將生命交給了醫(yī)生的，所以《省心錄·論醫(yī)》認(rèn)為，無恒德者，不可以作醫(yī)。醫(yī)療事關(guān)人的生命健康，需要善良和廉潔的“心術(shù)”，需要妙手回春的高超“醫(yī)術(shù)”，德藝雙馨者才能為醫(yī)生，心術(shù)不正者不可為醫(yī)，醫(yī)術(shù)不精者不可為醫(yī)，正如古人云，心不如佛者，不能為醫(yī)，技不如神者，不能為醫(yī)。收受“紅包”才會認(rèn)真看病者屬于心術(shù)不正，心術(shù)不正的醫(yī)生肯定是醫(yī)術(shù)不正，必定草菅人命。孫思邈秉承醫(yī)德，“若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，冤親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想”，而成為千古流芳之名醫(yī)藥王。醫(yī)德涵養(yǎng)，除了醫(yī)生個人修養(yǎng)外，還要制度制約，在醫(yī)生職業(yè)資格考試中要增加道德的考試，建立醫(yī)生職業(yè)道德教育機(jī)制，建立醫(yī)生的職業(yè)道德考核評價體系，建立患者對醫(yī)生的道德評價系統(tǒng)，建立社會對醫(yī)生道德評價體系，建立法律對醫(yī)德督導(dǎo)體系。建立有效醫(yī)生醫(yī)德監(jiān)督機(jī)制，提高醫(yī)德和心術(shù)。醫(yī)生醫(yī)病首先要正心，端正醫(yī)者仁心，心術(shù)正則醫(yī)德正，醫(yī)德正則醫(yī)術(shù)行。
私人醫(yī)院財務(wù)制度篇3
關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；農(nóng)村私人診所；困境與出路
中圖分類號：C911 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-2589（2014）21-0046-02
引言
改革開放以后，大多數(shù)的村衛(wèi)生所從公立轉(zhuǎn)向私營，農(nóng)村私人診所在農(nóng)村醫(yī)療保障體系中面對的困境以及未來的出路等問題開始引起各界探討。農(nóng)村私人診所是農(nóng)村預(yù)防和保健服務(wù)供給的基石，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有較好的醫(yī)療可及性，并且作為農(nóng)村醫(yī)療傳遞體系中的“守門人”，具有良好的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，可以利用地理優(yōu)勢以及信息優(yōu)勢，更好地解決農(nóng)村居民最基本的醫(yī)療保健問題[1]。此外，擁有穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系的私人診所成為推廣和實施新農(nóng)合制度的重要載體，可以利用其“熟人”特性，宣傳新農(nóng)合政策，增強(qiáng)農(nóng)村居民的衛(wèi)生保健意識。
一、農(nóng)村私人診所的現(xiàn)狀及困境
福建省A縣是福建省山區(qū)第一大縣，全縣共9個鎮(zhèn)和6個鄉(xiāng)，包括250個行政村，總?cè)丝跀?shù)為424 722人。全縣共有各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)569個，其中醫(yī)院3個，衛(wèi)生院15個，衛(wèi)生所（室）、診所、醫(yī)務(wù)室545個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3個。共有鄉(xiāng)村醫(yī)生658名，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師56名。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全縣已實現(xiàn)全覆蓋。隨著各種新情況、新問題的沖擊，本文通過實地訪談?wù){(diào)研，發(fā)現(xiàn)在新農(nóng)合制度背景下，農(nóng)村私人診所在發(fā)展道路上面臨的種種困境：
1.醫(yī)療服務(wù)困境
農(nóng)村私人診所在醫(yī)療服務(wù)方面的困境主要是村醫(yī)的業(yè)務(wù)水平和專業(yè)素質(zhì)的問題。在實際中，農(nóng)村私人診所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是“全科醫(yī)療”，但由于受各種因素的限制，很少有村醫(yī)是來自專業(yè)醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的畢業(yè)生。調(diào)研中大部分村醫(yī)都是以前的赤腳醫(yī)生，經(jīng)過培訓(xùn)取得行醫(yī)資格，只有少數(shù)的是縣衛(wèi)校畢業(yè)的。由此可見，村醫(yī)們的業(yè)務(wù)水平和專業(yè)素質(zhì)參差不齊，有很大的缺陷。
目前，村醫(yī)行醫(yī)水平的提高很大程度上依賴于政府專項撥款對村醫(yī)進(jìn)行培訓(xùn)。在調(diào)研中，A縣縣政府每年會對全縣村醫(yī)集中進(jìn)行短期培訓(xùn)，每次培訓(xùn)時間約為10天左右。每次培訓(xùn)的內(nèi)容基本類似，包括臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生及新農(nóng)合培訓(xùn)等。此外，由于農(nóng)村私人診所配備的醫(yī)護(hù)技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備不能令參合農(nóng)民滿意，會降低他們前去就診的積極性，從而影響了農(nóng)村私人診所的收益。長此以往，私人診所將出現(xiàn)難以為繼的局面，使得農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)空缺。
2.公立壟斷困境
在新農(nóng)合制度中，“定點報銷”方式是一個普遍采取的措施。即參與農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)戶只有到政府指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，才有可能獲得一定比例的醫(yī)療費用補(bǔ)助。事實上，一般是指定公辦性質(zhì)的村級診所作為定點報銷機(jī)構(gòu)。A縣某鎮(zhèn)共有40家診所，只有3家村級診所是新農(nóng)合定點報銷機(jī)構(gòu)，村里沒有定點報銷診所的參合農(nóng)民只能到鄉(xiāng)衛(wèi)生院或縣醫(yī)院就診，這在一定程度上間接造成了農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備閑置、人才流失的惡性循環(huán)。
實際中，新農(nóng)合政策實施之后，定點報銷的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院在就診人次上，以及業(yè)務(wù)收入上都有顯著增加，其原因主要是由于政府補(bǔ)助所刺激的醫(yī)療服務(wù)需求的增加，也有公立機(jī)構(gòu)壟斷供給所帶來的壟斷收益增加的因素[2]，這既不利于農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場的競爭和供給效率的提高，也不利于村民基本醫(yī)療服務(wù)需求的滿足[3]。
3.監(jiān)督管理困境
現(xiàn)行新農(nóng)合的制度設(shè)計過多強(qiáng)調(diào)醫(yī)療費用的控制而忽視對可定點機(jī)構(gòu)管理的監(jiān)督，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)質(zhì)量缺乏有效的監(jiān)督渠道和投訴機(jī)制，導(dǎo)致農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量無法得到保證和改善。監(jiān)管困境主要有兩個方面的問題：
一是對新農(nóng)合定點報銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金監(jiān)管問題。目前，盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對私人診所的業(yè)務(wù)監(jiān)管有限，但新農(nóng)合制度對參與新農(nóng)合定點報銷的私人診所的藥物資金管理進(jìn)行了較為嚴(yán)格的監(jiān)管[4]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村私人診所主要是提供日常藥品，但診所提供的藥品范圍太窄，藥品配送也常不到位，不能夠滿足村民需求。從而，導(dǎo)致新農(nóng)合門診統(tǒng)籌資金的使用率并不高，可能存在積壓。加之，農(nóng)村醫(yī)保信息管理不健全。有村醫(yī)反映“村醫(yī)們則偶爾會利用醫(yī)保信息，多報醫(yī)藥費，以增加診所收入”。這就出現(xiàn)了部分新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的村醫(yī)藥費報銷不實的情況，導(dǎo)致新農(nóng)合資金浪費。
二是對農(nóng)村私人診所的運營監(jiān)管問題。農(nóng)村私人診所的運營監(jiān)管不僅包括藥品監(jiān)管方面，還包括服務(wù)質(zhì)量和設(shè)備環(huán)境的監(jiān)管，政府對農(nóng)村私人診所的服務(wù)質(zhì)量與經(jīng)營管理方面的監(jiān)管十分松懈。
4.未來發(fā)展困境
在新政策的背景下，農(nóng)村私人診所在未來發(fā)展中也面臨著兩個問題：
一是農(nóng)村私人診所財政扶持問題。在新農(nóng)合背景下，目前政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財政支持，主要投入到了縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，對村級診所的投入微乎其微。這種“公立偏向”的財政支持狀況顯然與村級診所在農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)中的重要地位不相稱，使得農(nóng)村私人診所的發(fā)展雪上加霜。
二是農(nóng)村私人診所的執(zhí)業(yè)結(jié)構(gòu)問題。第一，村醫(yī)年齡結(jié)構(gòu)失衡。調(diào)查中，A縣村醫(yī)大多數(shù)以中年以上者偏多，年青者較少。第二，村醫(yī)的后備力量嚴(yán)重匱乏。有村醫(yī)表示“大多數(shù)村醫(yī)都是子承父業(yè)，而現(xiàn)今子女多數(shù)選擇出門打工”，“而醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生也不愿放棄城市優(yōu)越的條件到農(nóng)村來工作”。由此，村醫(yī)和村民們都對農(nóng)村私人診所的發(fā)展和今后農(nóng)村醫(yī)療保障的未來表示擔(dān)憂。第三，醫(yī)護(hù)比差異懸殊。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，幾乎農(nóng)村私人診所都是沒有護(hù)士的，一般都是醫(yī)生兼護(hù)士，或者由家屬充當(dāng)護(hù)士。綜上所述，目前農(nóng)村私人診所在發(fā)展中斷代現(xiàn)象十分突出，并且其醫(yī)護(hù)比例也令人擔(dān)憂。
二、農(nóng)村私人診所的發(fā)展出路
1.加強(qiáng)規(guī)范和適當(dāng)扶持
農(nóng)村私人診所成長于農(nóng)村，與各種經(jīng)濟(jì)體相互博弈，已經(jīng)和各方利益體達(dá)成了一種穩(wěn)定的狀態(tài)，具有良好的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢。因此，在新農(nóng)合制度的框架下，需要利用政府力量對農(nóng)村私人診所加以引導(dǎo)和幫助。
第一，對鄉(xiāng)衛(wèi)生院和私人診所重新定位，根據(jù)農(nóng)村私人診所的優(yōu)勢，合理安排非正式醫(yī)療機(jī)構(gòu)與正式醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工與合作。第二，增加公共財政對村級診所的支持，很多研究表明，用于鼓勵村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財政支出有助于改善鄉(xiāng)村人口的健康狀況。第三，加強(qiáng)農(nóng)村私人診所能力建設(shè)，可由合作醫(yī)療基金出資定期組織醫(yī)生參加培訓(xùn)，并連續(xù)對其進(jìn)行綜合考核，將村醫(yī)綜合素質(zhì)的提高納入完善醫(yī)療制度的范疇。第四，建立健全私人診所的準(zhǔn)入制度、退出制度、競爭制度、扶持制度和新農(nóng)合定點機(jī)構(gòu)合同制度，促使農(nóng)村私人診所自覺規(guī)避道德風(fēng)險，節(jié)約醫(yī)療費用和提高服務(wù)質(zhì)量，發(fā)揮其在新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系中的優(yōu)勢。
2.鼓勵實行多元化辦醫(yī)
在新農(nóng)合政策框架下，利益的協(xié)調(diào)與整合是農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量治理的關(guān)鍵。有許多研究表明，由于農(nóng)村所具有的特殊社區(qū)特征（“熟人社會”）和競爭性供給等原因，診所的所有制形式與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間并沒有表現(xiàn)出任何的關(guān)聯(lián)性[5]。因而，從理論上來說，村級診所提供的醫(yī)療服務(wù)，并不是純粹的公共產(chǎn)品，而是在一定程度上可以排他的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，在有效監(jiān)管的前提下，這樣的服務(wù)完全可以由私立機(jī)構(gòu)來提供[6]。而在實際中，中國農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給體系也顯現(xiàn)出兩個重要特征：一是多元化供給；二是由私人診所主導(dǎo)。
因此，政府有關(guān)部門在制定相關(guān)政策時，必須充分認(rèn)識這種多元化供給的客觀事實，加強(qiáng)政府對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的管理，注意避免過分強(qiáng)調(diào)公立性，以免造成對村級醫(yī)療服務(wù)市場的不公平干預(yù)，破壞公平競爭的環(huán)境[6]，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。
3.完善監(jiān)督管理機(jī)制
通過借鑒城鎮(zhèn)個體診所的監(jiān)管模式，探索建立農(nóng)村私人診所長效監(jiān)管模式。對農(nóng)村私人診所實行“四化管理”，即“標(biāo)準(zhǔn)化管理、統(tǒng)一化管理、動態(tài)化管理、檔案化管理”。標(biāo)準(zhǔn)化管理，對農(nóng)村私人診所監(jiān)管堅持全方位達(dá)標(biāo)，設(shè)定業(yè)務(wù)素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)水平標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備條件標(biāo)準(zhǔn)和藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一化管理，堅持日常工作情況統(tǒng)一記錄，徹底解決農(nóng)村私人診所各項記錄本不全，記錄內(nèi)容不統(tǒng)一的問題。動態(tài)化管理，對農(nóng)村私人診所，尤其是定點機(jī)構(gòu)的資格定期審核和確認(rèn)，監(jiān)管過程要求監(jiān)督到位、控制有力、行動及時和承諾兌現(xiàn)。檔案化管理，對每個私人診所建立檔案，包括詳細(xì)登記醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項基本情況、證件復(fù)印件及日常執(zhí)法文書等。
實施“四化管理”模式還需與其他監(jiān)管機(jī)制相結(jié)合，通過完善農(nóng)村私人診所的監(jiān)管機(jī)制，不僅牢固奠定農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場公平、公正、合理、合法的基礎(chǔ)，而且有利于農(nóng)民醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展，最終實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。
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私人醫(yī)院財務(wù)制度篇4
關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)公私合作項目；績效評價指標(biāo)體系；平衡計分卡
中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1008-4428（2016）12-28 -02
一、引言
醫(yī)療服務(wù)公私合作項目是政府公共部門與私人部門合作過程中，讓私人部門參與提供醫(yī)療服務(wù)從而實現(xiàn)政府公共部門職能的管理模式，它是公私合作伙伴關(guān)系模式在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用。通過這種合作和管理過程，可以在適當(dāng)滿足私人部門投資營利目標(biāo)的同時，為社會更有效率地提供醫(yī)療服務(wù)。隨著人民群眾不斷增長的多元化醫(yī)療服務(wù)需求，我國醫(yī)療服務(wù)供需矛盾日益凸顯。為此，國務(wù)院在2009年3月頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出“多元化辦醫(yī)”策略。國家衛(wèi)生部等五部委在 2010 年制定的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》中明確提出了鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成多元化辦醫(yī)格局，實現(xiàn)投資主體多元化、投資方式多樣化，從而切實有效地滿足人民群眾醫(yī)療需求。國務(wù)院2015年的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》中明確提出推進(jìn)社會力量參與公立醫(yī)院改革，鼓勵社會力量以出資新建、參與改制等多種形式投資醫(yī)療，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？梢?，國家在頂層設(shè)計上鼓勵和支持在公立醫(yī)院改革中采取政府和社會資本合作管理模式。這種管理模式可以將公立醫(yī)院改革、醫(yī)院建設(shè)、鼓勵引導(dǎo)民營資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域等結(jié)合起來，緩解醫(yī)院建設(shè)資金緊張、醫(yī)療資源短缺，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給，改善醫(yī)院運營效率，促進(jìn)醫(yī)療體制機(jī)制改革，滿足人民群眾不斷增長的多元化醫(yī)療服務(wù)需求，最終實現(xiàn)政府、醫(yī)院、民營資本投入方和患者等多方共贏。
然而，在醫(yī)療服務(wù)公私合作項目的實踐過程中出現(xiàn)了不少問題，究其本質(zhì)是政府公共部門在公私合作項目的操作過程中對項目的監(jiān)控出現(xiàn)了問題，而其中重要的因素就是政府公共部門在監(jiān)管中缺少完善的績效監(jiān)控指標(biāo)，只能片面反應(yīng)項目中局部問題，不能全面把握醫(yī)療服務(wù)公私合作項目績效的真正所在。醫(yī)療服務(wù)公私合作項目績效評價指標(biāo)的選取，不僅關(guān)系到具體工作的開展，同時指引著項目下一階段的改進(jìn)和調(diào)整方向，因此，構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)公私合作項目績效評價指標(biāo)體系具有十分重要的作用。
二、醫(yī)療服務(wù)公私合作項目平衡計分卡
醫(yī)療服務(wù)公私合作項目的績效評價涉及眾多利益相關(guān)者，主要包括公共部門、私人部門及作為醫(yī)療服務(wù)接受者的社會公眾。醫(yī)療服務(wù)公私合作項目績效評價需基于利益相關(guān)者視角，從整體角度、多方面進(jìn)行考察。公共部門的績效評價主要考慮公益性、效率性、及時性，資金使用價值及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面。私人部門的績效評價主要考慮經(jīng)濟(jì)性，是否獲取利潤，從而能持續(xù)發(fā)展。社會公眾視角的績效評價主要考慮公平性、可及性，是否能根據(jù)社會公眾需要提供醫(yī)療服務(wù)的能力。
平衡計分卡是一種績效評價管理工具，被廣泛應(yīng)用于公共項目績效評價中。醫(yī)療服務(wù)公私合作項目屬于公共項目，其績效評價指標(biāo)體系的設(shè)計需強(qiáng)調(diào)“平衡”理念，要考慮公共部門、私人部門和社會公眾等項目利益相關(guān)者之間的平衡，及短期目標(biāo)與長期戰(zhàn)略、公平與效率、成本與效益、發(fā)展與穩(wěn)定等之間的平衡，從而實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公私合作項目中多方共贏的戰(zhàn)略。醫(yī)療服務(wù)公私合作項目平衡計分卡以醫(yī)療服務(wù)公私合作項目的使命作為核心，與項目全體參與者聯(lián)系起來，選擇的績效評價指標(biāo)與醫(yī)療服務(wù)公私合作項目的價值觀相一致，確保每位項目參與者朝著同一目標(biāo)前進(jìn)。醫(yī)療服務(wù)公私合作項目的長遠(yuǎn)目標(biāo)是滿足與人民群眾健康相適應(yīng)的醫(yī)療需求，提高醫(yī)療服務(wù)的供給效率。因而在醫(yī)療服務(wù)公私合作項目平衡計分卡的績效評價體系中，總體戰(zhàn)略目標(biāo)應(yīng)考慮公共部門、私人部門和社會公眾三方利益。
三、醫(yī)療服務(wù)公私合作項目績效評價指標(biāo)構(gòu)建
基于利益相關(guān)者視角，將平衡計分卡應(yīng)用到醫(yī)療服務(wù)公私合作項目中，結(jié)合公益性、公平性、可及性、經(jīng)濟(jì)性、效率性、效果性以及醫(yī)療服務(wù)公私合作項目的階段特點，從財務(wù)、客戶、內(nèi)部業(yè)務(wù)、學(xué)習(xí)與成長四個維度建立基于平衡計分卡的醫(yī)療服務(wù)公私合作項目績效評價指標(biāo)體系，在四個維度下建立績效二級評價指標(biāo)，醫(yī)療服務(wù)及時性、醫(yī)療成本控制能力、醫(yī)療安全，醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新等方面。
（一）財務(wù)維度
在財務(wù)維度下，公共部門關(guān)注的是資金價值評價和投資效率。資金價值評價體現(xiàn)在公私合作模式與公共部門自行實施模式下的成本節(jié)約值。投資效率指公共部門投資醫(yī)療服務(wù)項目，會考慮該項目建設(shè)運營是否能產(chǎn)生較高的投入產(chǎn)出比。私人部門關(guān)注的是醫(yī)療服務(wù)項目的運行效益，包括盈利能力、運營能力、償債能力等。盈利能力指該項目獲取利潤的能力，也稱為資本增值能力，通常表現(xiàn)為一定時期內(nèi)項目收益數(shù)額的多少及其水平的高低。需要說明的是，在醫(yī)療服務(wù)公私合作項目績效評價中，并不以盈利能力越高績效就越高?？紤]到醫(yī)療服務(wù)屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，涉及到更多的公眾利益，不能過度追求私人利益，因此盈利能力需要在一個合理的區(qū)間范圍內(nèi)。運營能力是指項目基于外部市場環(huán)境的約束，通過內(nèi)部人力資源和生產(chǎn)資料的配置組合而對財務(wù)目標(biāo)實現(xiàn)所產(chǎn)生作用的大小。償債能力是指項目用其資產(chǎn)償還長期債務(wù)與短期債務(wù)的能力。項目有無支付現(xiàn)金的能力和償還債務(wù)能力，是項目能否健康生存和發(fā)展的關(guān)鍵。
（二）客戶維度
在客戶維度下，公共部門與社會公眾關(guān)注的是患者滿意度和患者投訴率?；颊邼M意度反映了患者對醫(yī)療服務(wù)公私合作項目所提供的醫(yī)療服務(wù)的滿意程度，主要體現(xiàn)了該項目的社會效益?；颊咄对V率指患者因不滿意醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量而向相關(guān)管理部門提出的不滿。
（三）內(nèi)部業(yè)務(wù)維度
在內(nèi)部業(yè)務(wù)維度下，公共部門和私人部門關(guān)注的是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療安全、醫(yī)療費用控制和公私合作關(guān)系等方面。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指醫(yī)療服務(wù)公私合作項目為人民群眾提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，可以用治療有效率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率、危重病人搶救成功率、入院與出院診斷符合率等指標(biāo)來度量。醫(yī)療服務(wù)效率是醫(yī)療服務(wù)公私合作項目各種投入與產(chǎn)出之間的比率關(guān)系，可以用病床使用率，平均住院日、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次和醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院病床日等指標(biāo)來度量。醫(yī)療安全指醫(yī)療服務(wù)公私合作項目組織在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡，可以用醫(yī)療糾紛發(fā)生率，醫(yī)療事故發(fā)生率等指標(biāo)來度量。醫(yī)療費用控制可以用門診人均費用、住院人均費用、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比重等指標(biāo)來度量。醫(yī)療服務(wù)公私合作項目的合作關(guān)系主要體現(xiàn)在公共部門與私人部門合作目標(biāo)的一致性方面，兩者目標(biāo)一致性越高，有利于保障項目的順利實施和運行效率。公共部門是以最大化社會收益為其基本目標(biāo)，而私人部門由于其營利性使得在追求社會收益的同時也會追求其自身收益最大化，兩者之間需通過激勵與約束等管理措施使公共部門與私人部門的目標(biāo)向兩者一致性方面接近。
（四）學(xué)習(xí)與成長維度
在學(xué)習(xí)與成長維度下，公共部門和私人部門關(guān)注的是學(xué)習(xí)能力和技術(shù)創(chuàng)新能力，可通過醫(yī)療服務(wù)人力資本、醫(yī)療技術(shù)研發(fā)能力等指標(biāo)來測度。對醫(yī)療服務(wù)人力資本的投資與優(yōu)化配置，是保證其他三個維度目標(biāo)得以實現(xiàn)的基礎(chǔ)。加大對醫(yī)療技術(shù)研發(fā)的投入可以使公共部門和私人部門不斷獲得醫(yī)療技術(shù)新知識，這是通過持續(xù)的競爭力優(yōu)化從而保證醫(yī)療服務(wù)公私合作項目業(yè)績不斷增長的重要手段。
四、結(jié)論
醫(yī)療服務(wù)公私合作項目績效評價在我國尚處于初步摸索階段，許多問題急待解決，平衡計分卡雖然是一種相對成熟的績效管理工具，但應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)公私合作項目中還需進(jìn)一步研究。本文基于當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)公私合作項目的現(xiàn)狀，應(yīng)用平衡計分卡初步構(gòu)建了符合該項目特征的績效評價指標(biāo)體系，為項目績效評價提供了借鑒。隨著我國政府積極推動醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的改革與發(fā)展，衛(wèi)生管理水平會提高，績效評價指標(biāo)也會隨著外在環(huán)境的變化不斷調(diào)整和完善，以保證績效評價結(jié)果的合理性和準(zhǔn)確性。
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作者簡介：
私人醫(yī)院財務(wù)制度篇5
醫(yī)院財務(wù)會計制度關(guān)系到公民的醫(yī)療消費以及國家自己的使用效率，其重要作用是不言而喻的。在當(dāng)前，這個問題越來越受到廣泛的關(guān)注。但是現(xiàn)行的醫(yī)院財務(wù)會計制度在應(yīng)用過程當(dāng)中，還存在相當(dāng)多的問題，其中的漏洞和缺失嚴(yán)重影響到了醫(yī)院資金的運用。本文就醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)部控制管理當(dāng)中存在的問題進(jìn)行詳細(xì)的分析，并提出相應(yīng)的解決策略。
關(guān)鍵詞：
醫(yī)院財務(wù)；財務(wù)會計；內(nèi)部控制管理；存在問題；應(yīng)對策略
一、醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)部控制管理的必要性
1.保證國家財產(chǎn)的安全。
醫(yī)院的財務(wù)運行管理工作中，涉及到大量的國家資產(chǎn)。作為對這些資產(chǎn)的管理者和使用者，只有切實的推行醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)部控制管理工作，才能保證醫(yī)院資產(chǎn)用之于民。另一方面，在醫(yī)院財務(wù)管理過程當(dāng)中，如果沒有一個嚴(yán)格的控制管理機(jī)制，很容易滋生腐敗，給國家財產(chǎn)造成損失。
2.提升會計信息的質(zhì)量保障。
在醫(yī)院財務(wù)會計工作過程當(dāng)中，建有嚴(yán)格的管理和監(jiān)督制度，才有有效的保證財務(wù)會計信息的真實性和客觀性。之所以這樣做，首先是因為嚴(yán)格的制度保障可以提高醫(yī)院財務(wù)會計人員的工作效率。同時，又能對一些錯誤的甚至是虛假的信息進(jìn)行排除，這樣在解決工作時間的同時，也避免了對國家資產(chǎn)造成浪費。
3.促進(jìn)審計工作的開展。
醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)部控制管理，不僅促進(jìn)醫(yī)院本身財務(wù)工作的開展，而且對于審計工作具有很大的幫助。審計工作與財務(wù)會計工作有著相同的方面，都是為醫(yī)院財務(wù)會計工作健康、有序進(jìn)行而服務(wù)的。醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)部控制管理，從根本上促進(jìn)了審計工作的開展，為審計工作人員排除虛假數(shù)據(jù)，促進(jìn)審計工作效率的提高，具有著重要作用。
二、醫(yī)療財會制度中存在的問題
1.內(nèi)部控制制度認(rèn)識不到位。
隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，當(dāng)前醫(yī)院在運行過程當(dāng)中，在醫(yī)療水平上已經(jīng)取得了很大的提高。但是由于受到傳統(tǒng)的財會管理模式的影響，在對財會內(nèi)部控制制度的認(rèn)識上，還存在著很大的不足。這就導(dǎo)致了醫(yī)療財會制度在推行過程中缺乏相應(yīng)的準(zhǔn)則和要求的約束，在操作過程當(dāng)中造成了許多的失誤。
2.內(nèi)部制度不健全。
醫(yī)院在運行過程當(dāng)中，受到來自社會各個方面因素的影響，造成內(nèi)部審核制度不夠健全，在人員配置方面更是缺乏，甚至在某些地方出現(xiàn)了一人身兼數(shù)職的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象嚴(yán)重影響了醫(yī)院在運行過程中審查工作的進(jìn)行，使審查工作的獨立性方面，受到嚴(yán)重的影響。同時，醫(yī)院對于內(nèi)部財會活動缺乏相應(yīng)的管理以及跟蹤監(jiān)督，從而造成對于財會活動中出現(xiàn)的問題，不能及時的掌握，更不能迅速的作出反應(yīng)，制定行之有效的處理方案。這就導(dǎo)致了醫(yī)院的部分工作人員，無視法律禁止與道德約束，鋌而走險，與相關(guān)利益機(jī)構(gòu)相互勾結(jié)，謀求私利，對醫(yī)院的正常運行造成了嚴(yán)重影響。另一方面，在醫(yī)院運行過程當(dāng)中，對于工作人員的日常工作方面缺乏相應(yīng)的考核評價制度，在工作中不能提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，這也對醫(yī)院的良性發(fā)展造成了一定的阻礙。
3.崗位職責(zé)不明確。
醫(yī)院在運行過程當(dāng)中，內(nèi)部機(jī)制上存在缺陷，導(dǎo)致崗位職能交叉，崗位職責(zé)難以明確。這種現(xiàn)象的發(fā)生，不僅影響了醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工作效率，同時也造成了責(zé)任不明，一旦出現(xiàn)問題，難以進(jìn)行明確追責(zé)。同時運行過程中還缺乏相應(yīng)制衡機(jī)制，造成醫(yī)院內(nèi)部分工上的不明確。
4.財會人員專業(yè)素質(zhì)低下。
由于受到傳統(tǒng)的財會制度以及社會其他方面一些因素的影響，導(dǎo)致部分醫(yī)院財會人員的專業(yè)素質(zhì)不夠過硬，存在相當(dāng)大的問題，從而導(dǎo)致了醫(yī)院財務(wù)工作方面出現(xiàn)嚴(yán)重紕漏。同時，醫(yī)院在人員任用過程當(dāng)中，還存在制度上的缺陷，部分財務(wù)工作人員上任之前，并沒有經(jīng)過專業(yè)的崗前培訓(xùn)。而且在財務(wù)人員任用過程當(dāng)中，對此缺乏嚴(yán)格的審核，從而造成非專業(yè)人士走馬上任，嚴(yán)重影響了財務(wù)工作的正常進(jìn)行。
5.信息技術(shù)在管理系統(tǒng)中運用不成熟。
作為新世紀(jì)先進(jìn)技術(shù)的代表，計算機(jī)信息技術(shù)對于醫(yī)院財會制度的發(fā)展，具有重要的推動作用。但是在實際操作過程當(dāng)中，部分醫(yī)院無視先進(jìn)的計算機(jī)技術(shù)，仍舊運用傳統(tǒng)的財會管理方式，不僅浪費了大量的工作時間，而且造成了嚴(yán)重的資源浪費。
三、醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)部控制管理改進(jìn)方法
1.強(qiáng)化管理層的重視。
首先是建立健全相關(guān)的管理規(guī)章制度，并發(fā)揮其指導(dǎo)和規(guī)范作用，從而促進(jìn)管理層思想意識的改變。同時，在運行過程當(dāng)中，加強(qiáng)對醫(yī)院財務(wù)收支的監(jiān)管工作，對于工作中的財務(wù)支出，要進(jìn)行詳細(xì)的審核，以做到物有所用，并做好詳細(xì)的賬目記錄，以備查詢之用。這樣，就能從根本上避免賬目混亂現(xiàn)象的產(chǎn)生，以及杜絕公款私用和為己謀私利的現(xiàn)象出現(xiàn)。
2.完善檢查、評價制度。
檢察監(jiān)督工作對于醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)部控制管理，具有相當(dāng)重要的作用。要嚴(yán)格按照相關(guān)的規(guī)章制度進(jìn)行，要保持檢查監(jiān)督結(jié)果的客觀性和真實性。同時，要建立相關(guān)的考察評審制度，在醫(yī)院日常運行過程當(dāng)中，及時發(fā)現(xiàn)問題，盡快的找到一個合理的解決處理方案，并在之后，建立行之有效的防御體制，防治類似現(xiàn)象的再次出現(xiàn)。此外，還要建立完善的懲罰和獎勵制度。
3.確立權(quán)責(zé)分明的執(zhí)行制度。
要實現(xiàn)醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)部控制管理，就要加強(qiáng)各財務(wù)崗位權(quán)責(zé)分明以及相互制衡制度的建設(shè)。只有這樣，才能保證在醫(yī)院日常財務(wù)工作中，工作人員的明確分工、責(zé)任分明。同時，責(zé)任制的推行，還有助于各職能部門之間的相互制衡，避免了權(quán)責(zé)不明現(xiàn)象的出現(xiàn)。
4.加強(qiáng)財務(wù)工作人員的教育工作。
財務(wù)工作的有序開展，與各崗位財務(wù)人員的素質(zhì)有著非常緊密的聯(lián)系。在醫(yī)院日常的財務(wù)工作當(dāng)中，要建立嚴(yán)格的考核審核制度，對于工作中存在的問題，要根據(jù)實際情況，有針對性的進(jìn)行培養(yǎng)教育，在提高其職業(yè)技能的同時，加強(qiáng)對其思想道德方面的建設(shè)。
5.加強(qiáng)信息技術(shù)與會計業(yè)務(wù)的結(jié)合。
信息技術(shù)作為作為先進(jìn)技術(shù)的代表，對于醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)部控制管理工作的開展的作用是不言而喻的。在工作過程當(dāng)中，要根據(jù)實際情況，加強(qiáng)信息技術(shù)與會計業(yè)務(wù)的結(jié)合。在提高工作效率的同時，也增加了會計工作的安全性。
總之，醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)部控制管理工作意義重大，在此過程當(dāng)中，還存在相當(dāng)多的問題和不足，我們要根據(jù)實際情況，采取有針對性的方針策略，促進(jìn)醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)部控制管理工作的有序進(jìn)行，為醫(yī)院財務(wù)會計工作的運行提供良好有序的環(huán)境。
作者：吳瑤希 單位：浙江省麗水市人民醫(yī)院
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私人醫(yī)院財務(wù)制度篇6
引言
改革開放以后，大多數(shù)的村衛(wèi)生所從公立轉(zhuǎn)向私營，農(nóng)村私人診所在農(nóng)村醫(yī)療保障體系中面對的困境以及未來的出路等問題開始引起各界探討。農(nóng)村私人診所是農(nóng)村預(yù)防和保健服務(wù)供給的基石，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有較好的醫(yī)療可及性，并且作為農(nóng)村醫(yī)療傳遞體系中的“守門人”，具有良好的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，可以利用地理優(yōu)勢以及信息優(yōu)勢，更好地解決農(nóng)村居民最基本的醫(yī)療保健問題[1]。此外，擁有穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系的私人診所成為推廣和實施新農(nóng)合制度的重要載體，可以利用其“熟人”特性，宣傳新農(nóng)合政策，增強(qiáng)農(nóng)村居民的衛(wèi)生保健意識。
一、農(nóng)村私人診所的現(xiàn)狀及困境
福建省A縣是福建省山區(qū)第一大縣，全縣共9個鎮(zhèn)和6個鄉(xiāng)，包括250個行政村，總?cè)丝跀?shù)為424 722人。全縣共有各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)569個，其中醫(yī)院3個，衛(wèi)生院15個，衛(wèi)生所（室）、診所、醫(yī)務(wù)室545個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3個。共有鄉(xiāng)村醫(yī)生658名，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師56名。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全縣已實現(xiàn)全覆蓋。隨著各種新情況、新問題的沖擊，本文通過實地訪談?wù){(diào)研，發(fā)現(xiàn)在新農(nóng)合制度背景下，農(nóng)村私人診所在發(fā)展道路上面臨的種種困境：
1.醫(yī)療服務(wù)困境
農(nóng)村私人診所在醫(yī)療服務(wù)方面的困境主要是村醫(yī)的業(yè)務(wù)水平和專業(yè)素質(zhì)的問題。在實際中，農(nóng)村私人診所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是“全科醫(yī)療”，但由于受各種因素的限制，很少有村醫(yī)是來自專業(yè)醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的畢業(yè)生。調(diào)研中大部分村醫(yī)都是以前的赤腳醫(yī)生，經(jīng)過培訓(xùn)取得行醫(yī)資格，只有少數(shù)的是縣衛(wèi)校畢業(yè)的。由此可見，村醫(yī)們的業(yè)務(wù)水平和專業(yè)素質(zhì)參差不齊，有很大的缺陷。
目前，村醫(yī)行醫(yī)水平的提高很大程度上依賴于政府專項撥款對村醫(yī)進(jìn)行培訓(xùn)。在調(diào)研中，A縣縣政府每年會對全縣村醫(yī)集中進(jìn)行短期培訓(xùn)，每次培訓(xùn)時間約為10天左右。每次培訓(xùn)的內(nèi)容基本類似，包括臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生及新農(nóng)合培訓(xùn)等。此外，由于農(nóng)村私人診所配備的醫(yī)護(hù)技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備不能令參合農(nóng)民滿意，會降低他們前去就診的積極性，從而影響了農(nóng)村私人診所的收益。長此以往，私人診所將出現(xiàn)難以為繼的局面，使得農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)空缺。
2.公立壟斷困境
在新農(nóng)合制度中，“定點報銷”方式是一個普遍采取的措施。即參與農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)戶只有到政府指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，才有可能獲得一定比例的醫(yī)療費用補(bǔ)助。事實上，一般是指定公辦性質(zhì)的村級診所作為定點報銷機(jī)構(gòu)。A縣某鎮(zhèn)共有40家診所，只有3家村級診所是新農(nóng)合定點報銷機(jī)構(gòu)，村里沒有定點報銷診所的參合農(nóng)民只能到鄉(xiāng)衛(wèi)生院或縣醫(yī)院就診，這在一定程度上間接造成了農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備閑置、人才流失的惡性循環(huán)。
實際中，新農(nóng)合政策實施之后，定點報銷的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院在就診人次上，以及業(yè)務(wù)收入上都有顯著增加，其原因主要是由于政府補(bǔ)助所刺激的醫(yī)療服務(wù)需求的增加，也有公立機(jī)構(gòu)壟斷供給所帶來的壟斷收益增加的因素[2]，這既不利于農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場的競爭和供給效率的提高，也不利于村民基本醫(yī)療服務(wù)需求的滿足[3]。
3.監(jiān)督管理困境
現(xiàn)行新農(nóng)合的制度設(shè)計過多強(qiáng)調(diào)醫(yī)療費用的控制而忽視對可定點機(jī)構(gòu)管理的監(jiān)督，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)質(zhì)量缺乏有效的監(jiān)督渠道和投訴機(jī)制，導(dǎo)致農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量無法得到保證和改善。監(jiān)管困境主要有兩個方面的問題：
一是對新農(nóng)合定點報銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金監(jiān)管問題。目前，盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對私人診所的業(yè)務(wù)監(jiān)管有限，但新農(nóng)合制度對參與新農(nóng)合定點報銷的私人診所的藥物資金管理進(jìn)行了較為嚴(yán)格的監(jiān)管[4]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村私人診所主要是提供日常藥品，但診所提供的藥品范圍太窄，藥品配送也常不到位，不能夠滿足村民需求。從而，導(dǎo)致新農(nóng)合門診統(tǒng)籌資金的使用率并不高，可能存在積壓。加之，農(nóng)村醫(yī)保信息管理不健全。有村醫(yī)反映“村醫(yī)們則偶爾會利用醫(yī)保信息，多報醫(yī)藥費，以增加診所收入”。這就出現(xiàn)了部分新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的村醫(yī)藥費報銷不實的情況，導(dǎo)致新農(nóng)合資金浪費。
二是對農(nóng)村私人診所的運營監(jiān)管問題。農(nóng)村私人診所的運營監(jiān)管不僅包括藥品監(jiān)管方面，還包括服務(wù)質(zhì)量和設(shè)備環(huán)境的監(jiān)管，政府對農(nóng)村私人診所的服務(wù)質(zhì)量與經(jīng)營管理方面的監(jiān)管十分松懈。
4.未來發(fā)展困境
在新政策的背景下，農(nóng)村私人診所在未來發(fā)展中也面臨著兩個問題：
一是農(nóng)村私人診所財政扶持問題。在新農(nóng)合背景下，目前政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財政支持，主要投入到了縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，對村級診所的投入微乎其微。這種“公立偏向”的財政支持狀況顯然與村級診所在農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)中的重要地位不相稱，使得農(nóng)村私人診所的發(fā)展雪上加霜。
二是農(nóng)村私人診所的執(zhí)業(yè)結(jié)構(gòu)問題。第一，村醫(yī)年齡結(jié)構(gòu)失衡。調(diào)查中，A縣村醫(yī)大多數(shù)以中年以上者偏多，年青者較少。第二，村醫(yī)的后備力量嚴(yán)重匱乏。有村醫(yī)表示“大多數(shù)村醫(yī)都是子承父業(yè)，而現(xiàn)今子女多數(shù)選擇出門打工”，“而醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生也不愿放棄城市優(yōu)越的條件到農(nóng)村來工作”。由此，村醫(yī)和村民們都對農(nóng)村私人診所的發(fā)展和今后農(nóng)村醫(yī)療保障的未來表示擔(dān)憂。第三，醫(yī)護(hù)比差異懸殊。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，幾乎農(nóng)村私人診所都是沒有護(hù)士的，一般都是醫(yī)生兼護(hù)士，或者由家屬充當(dāng)護(hù)士。綜上所述，目前農(nóng)村私人診所在發(fā)展中斷代現(xiàn)象十分突出，并且其醫(yī)護(hù)比例也令人擔(dān)憂。
二、農(nóng)村私人診所的發(fā)展出路
1.加強(qiáng)規(guī)范和適當(dāng)扶持
農(nóng)村私人診所成長于農(nóng)村，與各種經(jīng)濟(jì)體相互博弈，已經(jīng)和各方利益體達(dá)成了一種穩(wěn)定的狀態(tài)，具有良好的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢。因此，在新農(nóng)合制度的框架下，需要利用政府力量對農(nóng)村私人診所加以引導(dǎo)和幫助。
第一，對鄉(xiāng)衛(wèi)生院和私人診所重新定位，根據(jù)農(nóng)村私人診所的優(yōu)勢，合理安排非正式醫(yī)療機(jī)構(gòu)與正式醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工與合作。第二，增加公共財政對村級診所的支持，很多研究表明，用于鼓勵村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財政支出有助于改善鄉(xiāng)村人口的健康狀況。第三，加強(qiáng)農(nóng)村私人診所能力建設(shè)，可由合作醫(yī)療基金出資定期組織醫(yī)生參加培訓(xùn)，并連續(xù)對其進(jìn)行綜合考核，將村醫(yī)綜合素質(zhì)的提高納入完善醫(yī)療制度的范疇。第四，建立健全私人診所的準(zhǔn)入制度、退出制度、競爭制度、扶持制度和新農(nóng)合定點機(jī)構(gòu)合同制度，促使農(nóng)村私人診所自覺規(guī)避道德風(fēng)險，節(jié)約醫(yī)療費用和提高服務(wù)質(zhì)量，發(fā)揮其在新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系中的優(yōu)勢。
2.鼓勵實行多元化辦醫(yī)
在新農(nóng)合政策框架下，利益的協(xié)調(diào)與整合是農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量治理的關(guān)鍵。有許多研究表明，由于農(nóng)村所具有的特殊社區(qū)特征（“熟人社會”）和競爭性供給等原因，診所的所有制形式與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間并沒有表現(xiàn)出任何的關(guān)聯(lián)性[5]。因而，從理論上來說，村級診所提供的醫(yī)療服務(wù)，并不是純粹的公共產(chǎn)品，而是在一定程度上可以排他的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，在有效監(jiān)管的前提下，這樣的服務(wù)完全可以由私立機(jī)構(gòu)來提供[6]。而在實際中，中國農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給體系也顯現(xiàn)出兩個重要特征：一是多元化供給；二是由私人診所主導(dǎo)。
因此，政府有關(guān)部門在制定相關(guān)政策時，必須充分認(rèn)識這種多元化供給的客觀事實，加強(qiáng)政府對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的管理，注意避免過分強(qiáng)調(diào)公立性，以免造成對村級醫(yī)療服務(wù)市場的不公平干預(yù)，破壞公平競爭的環(huán)境[6]，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。
3.完善監(jiān)督管理機(jī)制
通過借鑒城鎮(zhèn)個體診所的監(jiān)管模式，探索建立農(nóng)村私人診所長效監(jiān)管模式。對農(nóng)村私人診所實行“四化管理”，即“標(biāo)準(zhǔn)化管理、統(tǒng)一化管理、動態(tài)化管理、檔案化管理”。標(biāo)準(zhǔn)化管理，對農(nóng)村私人診所監(jiān)管堅持全方位達(dá)標(biāo)，設(shè)定業(yè)務(wù)素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)水平標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備條件標(biāo)準(zhǔn)和藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一化管理，堅持日常工作情況統(tǒng)一記錄，徹底解決農(nóng)村私人診所各項記錄本不全，記錄內(nèi)容不統(tǒng)一的問題。動態(tài)化管理，對農(nóng)村私人診所，尤其是定點機(jī)構(gòu)的資格定期審核和確認(rèn)，監(jiān)管過程要求監(jiān)督到位、控制有力、行動及時和承諾兌現(xiàn)。檔案化管理，對每個私人診所建立檔案，包括詳細(xì)登記醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項基本情況、證件復(fù)印件及日常執(zhí)法文書等。
私人醫(yī)院財務(wù)制度篇7
關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革；公立醫(yī)院；財務(wù)風(fēng)險
一、引言
隨著新醫(yī)改方案及其細(xì)則的逐步出臺，醫(yī)療改革逐步深入，國家財政資金撥款的形式也開始發(fā)生轉(zhuǎn)變：由對原有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治制度和救治設(shè)施轉(zhuǎn)變?yōu)閷残l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)救治制度的建立和救治設(shè)施完善的財政投入。除了財政撥款的重心轉(zhuǎn)移之外，醫(yī)改還帶來了民營資本的介入，并出現(xiàn)民營醫(yī)院在人才引進(jìn)、職稱評定、科研課題等方面和公立醫(yī)院一樣享受平等待遇的變化，勢必影響醫(yī)療體系中的較高等級的公立醫(yī)院的運營環(huán)境也發(fā)生的重大的變化，進(jìn)而影響著這些公立醫(yī)院的運營，引發(fā)財務(wù)風(fēng)險。除了外部變化外，公立醫(yī)院長期以來由于從屬政府機(jī)構(gòu)，競爭意識不強(qiáng)，原有的管理及財務(wù)體制僵化陳舊，內(nèi)部控制、財務(wù)風(fēng)險識別方面不完善，更是增加了這類醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。識別并深入分析出現(xiàn)的財務(wù)風(fēng)險，將有助于醫(yī)院在財務(wù)制度上進(jìn)行針對性的變革，減輕財務(wù)風(fēng)險的影響，更好的在競爭日益激烈的醫(yī)療市場中生存和發(fā)展。任何矛盾的發(fā)生都離不開內(nèi)部與外部兩方面的原因，本文由這兩個方向?qū)ω攧?wù)風(fēng)險進(jìn)行分析，并力求給出解決的建議和措施。
二、公立醫(yī)院外部環(huán)境財務(wù)風(fēng)險分析
（一）財政撥款的變化
深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。由于在此之前，我國醫(yī)療服務(wù)體系中主要的問題是城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱、醫(yī)療保障制度不健全等，所以，財政撥款的方式從新醫(yī)改實行開始就已經(jīng)悄然發(fā)生了變化：財政撥款大幅向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)移，提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)?？梢灶A(yù)見的是，隨著醫(yī)療改革的深入，城市公立大醫(yī)院從政府財政獲得的資金增幅將減少甚至是撥款總量減少，城市綜合性醫(yī)院的籌資面臨著重大的考驗。沒有資金的來源，醫(yī)院就談不上發(fā)展，籌資渠道不暢通是目前醫(yī)院最大的財務(wù)風(fēng)險。
（二）來自醫(yī)療市場的激烈競爭
在新醫(yī)改方案中，明確提及鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，積極促進(jìn)非公醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。并且，國家還要積極引導(dǎo)社會資金以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組。隨著國家對私營醫(yī)院政策的放松，越來越多的私人資金甚至是國外資金都將來到醫(yī)療市場上分一杯羹，加之原來市場中的公立醫(yī)院本已存在的病人資源爭奪，市場的競爭將更加激烈，醫(yī)院自籌資金方式將面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。
（三）公立醫(yī)院的融資渠道有限
現(xiàn)階段，在新醫(yī)改政策中，私營醫(yī)院在籌措資金來源方面顯得非常寬松，通過資本市場廣泛吸收社會投資來解決資金短缺問題以實現(xiàn)自身發(fā)展。形成明顯反差的是，城市公立醫(yī)院的主要籌資方式不外乎是上級撥款與自收自支，難以達(dá)到私營醫(yī)院的靈活籌資方式。雖然在新醫(yī)改方案中提及大力發(fā)展慈善事業(yè)，制定相關(guān)優(yōu)惠政策，鼓勵社會力量舉辦慈善機(jī)構(gòu)、向醫(yī)療求助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)慈善捐贈等，但是，國內(nèi)的捐贈慈善相關(guān)法規(guī)未完善，即使完善了，公立醫(yī)院的資金短缺問題并不能夠指望這種方式解決。所以，在多方融資渠道上，公立醫(yī)院處于不利的地位。
（四）價格形成機(jī)制的影響
新醫(yī)改方案提出規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格管理。對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)、實行政府指導(dǎo)價?；踞t(yī)療服務(wù)價格按照扣除財政補(bǔ)助的服務(wù)成本制定，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本和技術(shù)勞務(wù)價值，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提供服務(wù)，實行分組定價等方式。但是，對于營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻未提及如此明確的要求。從某種程度上而言，營利性機(jī)構(gòu)可以相當(dāng)靈活的通過市場來定價，而公立醫(yī)院則不然，其價格的計算到變更或者新醫(yī)療服務(wù)項目的收費都要經(jīng)過不少的行政申請及審批手續(xù)，效率上遠(yuǎn)不及營利性醫(yī)院，這會影響到醫(yī)院的自主籌資效率，帶來財務(wù)風(fēng)險。
（五）其他宏觀環(huán)境導(dǎo)致財務(wù)風(fēng)險
除了上述新醫(yī)改帶來的財務(wù)風(fēng)險外，在新醫(yī)改深入過程中，公立醫(yī)院需要考慮其他一直存在的宏觀環(huán)境影響。這些宏觀環(huán)境包括政治、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、社會文化，其和醫(yī)院有著直接或者間接的關(guān)系，比如金融市場。醫(yī)院為了擴(kuò)大規(guī)模、提高醫(yī)療技術(shù)與質(zhì)量，必然需要資金的支持。在自收自支與財政撥款不能解決資金的情況下，只能求助于金融市場。目前，國內(nèi)醫(yī)院債權(quán)人的主體是各銀行，銀行的利率取決于金融市場的資金供求情況，利率和匯率的變化都直接導(dǎo)致了醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。尤其是國家在緊縮銀根、利息上升時，利息費用驟然增加，并且，外部環(huán)境因銀根緊縮而降溫，導(dǎo)致醫(yī)院的收益下降，醫(yī)院難以償還巨額的利息及本金，只能艱難度日甚至是破產(chǎn)清算。另外，科技的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步會導(dǎo)致醫(yī)院采購的固定資產(chǎn)迅速貶值，如果醫(yī)院未評估這些情況，就會錯誤的估計自己的資產(chǎn)，虛增自己的收入，影響到正確的決策。對于將要進(jìn)行采購的固定資產(chǎn)沒有考慮到這些情況，尤其是舉債籌資下，財務(wù)風(fēng)險更是明顯。
三、公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)風(fēng)險問題
（一）投資融資不科學(xué)，資金結(jié)構(gòu)不合理
為了擴(kuò)大醫(yī)院的規(guī)模與提高醫(yī)院的技術(shù)力量，在國家財政撥款有限的情況下，許多醫(yī)院選擇了對外融資，如銀行等金融機(jī)構(gòu)。在醫(yī)院投資融資決策的過程中所依據(jù)的信息不全面、存在偏差，更主要的是醫(yī)院決策多根據(jù)經(jīng)驗及主觀決策，缺乏對投資項目可行性的系統(tǒng)論證，導(dǎo)致了醫(yī)院投資決策失誤時有發(fā)生，比如醫(yī)院的資金結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)象普遍存在，負(fù)債資金占全部資金的比例過高等，醫(yī)院的投資項目不能獲得預(yù)期的收益，難以按期還本付息甚至資不抵債，給醫(yī)院帶來巨大的財務(wù)風(fēng)險。
（二）醫(yī)院管理人員缺乏風(fēng)險意識
由于長期以來公立醫(yī)院的特殊公立性質(zhì)，目前，大多數(shù)財務(wù)人員對醫(yī)院面臨的環(huán)境復(fù)雜性以及市場環(huán)境的變化缺少深刻的認(rèn)識，財務(wù)人員的工作重點仍然在賬務(wù)、報表等會計活動中，沒有財務(wù)風(fēng)險意識，對財務(wù)風(fēng)險缺乏相關(guān)的應(yīng)對機(jī)制和能力，近年來的衛(wèi)生改革將公立醫(yī)院帶入一個環(huán)境多變的時期，醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境的復(fù)雜性進(jìn)一步提高，從而提高了醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。
（三）公立醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部財務(wù)關(guān)系復(fù)雜
財務(wù)部門與各部門、醫(yī)院與上級領(lǐng)導(dǎo)部門之間在資金管理及使用、利益分配等方面權(quán)責(zé)并不分明，造成醫(yī)院的資金使用流程復(fù)雜，使用效率低下。
（四）內(nèi)部財務(wù)監(jiān)控機(jī)制不完善
內(nèi)部的財務(wù)監(jiān)控對醫(yī)院整體的財務(wù)風(fēng)險防范起到重要的作用，但目前不少醫(yī)院仍然未能建立完善的內(nèi)部財務(wù)監(jiān)控制度，或者說，已經(jīng)建立但是并沒有意識到財務(wù)監(jiān)控體制的重要性和其他的實際原因，在具體的實施過程中流于形式，進(jìn)而沒有責(zé)任追究機(jī)制，這方面的財務(wù)風(fēng)險仍然存在。
（五）公立醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)療款比重大
由于其一直以來的公益性，公立醫(yī)院都會存在拖欠的醫(yī)療款。盡管目前各醫(yī)院已經(jīng)認(rèn)識到被拖欠醫(yī)療款的問題，但實際上，此數(shù)目仍然比較大，長期被拖欠的醫(yī)療款會最終形成壞賬。被拖欠的醫(yī)療款會擠占醫(yī)院的資金，降低資金的利用率，片面夸大醫(yī)院的經(jīng)營成果，誘導(dǎo)走上錯誤的方向，提高了醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。
（六）醫(yī)院的特殊性質(zhì)
醫(yī)院存在大量的藥品與衛(wèi)生材料，雖然價值很高，但變現(xiàn)能力不強(qiáng)，往往會擠占大量的現(xiàn)金。此外，新醫(yī)改方案中提及將會逐步取消藥品加成制度，醫(yī)院藥品材料的庫存增加并不能增加醫(yī)院的實際收益。盡管近年不少醫(yī)院已經(jīng)認(rèn)識到這個問題的嚴(yán)重性，并采用延后償付藥品材料款等方式，但這樣必然導(dǎo)致醫(yī)院的負(fù)債大量增加，也增加了醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。
（七）信息化水平不高
目前，大多數(shù)公立醫(yī)院已經(jīng)實現(xiàn)了用財務(wù)軟件做賬，但是，距離電子信息化的要求相差甚遠(yuǎn)。財務(wù)報表不能及時提供，往往缺乏時效性，對管理層的決策幫助有限；同時，不少公立醫(yī)院還使用手工核算成本，缺乏電子計算機(jī)的支持，使得各項數(shù)據(jù)可信度不高。
（八）其他的微觀主體的風(fēng)險，如醫(yī)療糾紛等問題都會增加醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。
四、財務(wù)風(fēng)險的應(yīng)對策略
（一）提高風(fēng)險意識
財務(wù)風(fēng)險意識關(guān)系到醫(yī)院的每一個人，首先，上層管理者要積極的重視醫(yī)院財務(wù)管理，提高對財務(wù)風(fēng)險的防范意識；然后，自上而下，使醫(yī)院形成關(guān)注財務(wù)風(fēng)險的氛圍，使全體人員都要為風(fēng)險的防范工作做出努力。
（二）加強(qiáng)內(nèi)部控制制度建設(shè)，強(qiáng)化內(nèi)部審計
有效的內(nèi)部控制制度可以提高醫(yī)院財產(chǎn)物資的安全完整，保證會計信息的可靠性和真實性。公立醫(yī)院應(yīng)建立健全內(nèi)部控制制度，按財務(wù)管理的各項要求重新審視目前的各項制度，檢查有無疏漏，防止差錯及舞弊行為的發(fā)生。同時，必須要求有關(guān)部門嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)部控制制度，并強(qiáng)化審計部門的作用，定期與不定期的對財務(wù)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，查找財務(wù)工作中存在的問題和經(jīng)營管理中存在的風(fēng)險與缺陷，將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，以降低財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生。
（三）構(gòu)建財務(wù)預(yù)警系統(tǒng)
要建立以財務(wù)指標(biāo)體系為核心的財務(wù)預(yù)警系統(tǒng)，通過財務(wù)指標(biāo)的綜合分析，及時有效的反映醫(yī)院經(jīng)營情況和財務(wù)狀況的變化，對醫(yī)院在運營過程中各環(huán)節(jié)發(fā)生或者即將發(fā)生的經(jīng)營風(fēng)險發(fā)出預(yù)警信號，及早采取有效的預(yù)防措施，降低財務(wù)風(fēng)險。
（四）提高風(fēng)險的管理水平
要科學(xué)的選擇多種風(fēng)險管理策略，比如，可以通過醫(yī)院投資主體的多元化、籌資方式多樣化等分散化方式，將醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險分散到各渠道；通過購買商業(yè)保險等形式將風(fēng)險轉(zhuǎn)移。此外，要在制度管理下，通過科學(xué)的綜合量化分析作出投資與籌資項目決策，減少重大項目投資的財務(wù)風(fēng)險，減少風(fēng)險可能帶來的損失。
（五）提高公立醫(yī)院的財務(wù)管理部門的信息化水平
一方面，公立醫(yī)院要加大信息化的投入資金；另一方面，要提高財務(wù)人員的信息化水平，培養(yǎng)出既懂計算機(jī)又懂財務(wù)管理的復(fù)合型人才。
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私人醫(yī)院財務(wù)制度篇8
關(guān)鍵詞：門診收費；住院收費；管理措施
中圖分類號：F275 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2011）35-0149-02
醫(yī)院收費分為門診收費和住院收費兩部分。本文就以這兩部分的收費流程及其可能產(chǎn)生的漏洞做粗淺分析，并探討醫(yī)院財務(wù)管理應(yīng)該采取的措施。
一、 門診收費流程及漏洞
門診收費是醫(yī)院收費量大且流動性最強(qiáng)、最難管理的部門。幾乎很難找到相關(guān)病人的資料來查對收款和打印發(fā)票的情況，即使醫(yī)院實現(xiàn)了門診實名制就診，病人也很難回憶具體細(xì)節(jié)。因此，投機(jī)取巧和不法分子很容易從這里找到漏洞，巧立名目，謀取不義之財，擾亂醫(yī)院正常的財務(wù)管理。
1．門診收費流程。收費員從財務(wù)領(lǐng)銷發(fā)票，收費員一方面從病人手中收取現(xiàn)金，交給病人發(fā)票，另一方面向財務(wù)上交現(xiàn)金及發(fā)票底聯(lián)，門診收費處主任及核查員對收費員每天的現(xiàn)金、發(fā)票、收費日清單核查，并檢查退費手續(xù)是否健全，然后匯總收入上報財務(wù)作為當(dāng)天的門診收入。
2．門診收費中可能產(chǎn)生的漏洞。第一，現(xiàn)金由核查員核查后統(tǒng)一上交醫(yī)院，這樣核查員就會有機(jī)會隱瞞部分發(fā)票及收入，將公款截留私存，然后循環(huán)倒轉(zhuǎn)上報發(fā)票和收入，只要不離開崗位，這筆錢就不會輕易被發(fā)現(xiàn)。第二，收費員打“退費”主意，想盡辦法退費。對于一些沒有醫(yī)保不能報銷發(fā)票的病人、對索要發(fā)票意識不強(qiáng)的病人，收費員就截留發(fā)票，只給發(fā)票附聯(lián)，讓病人去檢查或取藥，有的是利用親戚的發(fā)票或在門診大廳撿到的發(fā)票，和相關(guān)科室合作，想辦法把檢查治療申請單取出，辦理退費手續(xù)。第三，門診收費信息系統(tǒng)僅與藥房簡單連接，與檢查檢驗科室沒有系統(tǒng)連接。這種方式最大的問題是沒有構(gòu)成嚴(yán)格的監(jiān)督機(jī)制，為收費留下很多財務(wù)管理上的隱患和漏洞：（1） 收費員在錄入處方時，如果沒有嚴(yán)格的監(jiān)督機(jī)制，很可能為熟人在處方上蓋收費章不收費，檢查醫(yī)生也不索要發(fā)票僅憑蓋收費章的處方做檢查。收費員也有可能使用自編程序打印發(fā)票收費，以逃避信息系統(tǒng)收費程序結(jié)賬匯總，利用財務(wù)人員核對發(fā)票金額和系統(tǒng)金額不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)而。（2）有些醫(yī)院使用單聯(lián)發(fā)票。而單聯(lián)發(fā)票給投機(jī)和不法分子創(chuàng)造有利條件便于作案。因為沒有發(fā)票存根，投機(jī)和不法分子就使用自編程序收費，這樣就很難發(fā)現(xiàn)及查對，就算發(fā)現(xiàn)，也如大海撈針，很難查清以往作案的事實和金額，缺乏事實依據(jù)使之容易逃避懲罰，法律的威懾力沒有得到應(yīng)有的發(fā)揮。（3）藥房和各檢查科室對發(fā)票附聯(lián)保管不重視，這給投機(jī)和不法分子聯(lián)合作案帶來可乘機(jī)會。核算員在統(tǒng)計系統(tǒng)收入與各科室統(tǒng)計附聯(lián)收入不一致時，如果不去查找根源，單純只按手工統(tǒng)計為準(zhǔn)，而醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對這些復(fù)雜的環(huán)節(jié)也難以了如指掌，使之曲變?yōu)槌B(tài)，順其自然進(jìn)入統(tǒng)計流程，這樣問題環(huán)節(jié)就混淆視聽隱藏起來了。有的醫(yī)院為了裁減人員、精簡崗位，還把核對系統(tǒng)收入與手工統(tǒng)計附聯(lián)收入的工作全部交給收費處，執(zhí)行與審核崗位不分離，讓收費處核實匯總上報，這給收費處人員聯(lián)合作假退費或免費拿藥、做檢查治療創(chuàng)造了可乘之機(jī)。（4） 藥房嚴(yán)格確認(rèn)處方是保證收費正確和藥房藥品數(shù)量管理準(zhǔn)確的基本條件。但大多數(shù)醫(yī)院很難保證每一位工作人員做到常備不懈，因為沒有辦法監(jiān)督每一個人的工作質(zhì)量，不做任何檢查核對. 在沒有嚴(yán)格確認(rèn)的前提下，計算機(jī)根本無法正確地消減庫存。
二、住院收費流程及漏洞
（一）住院收費流程
住院處辦入院手續(xù)、 收住院押金 、每日匯總住院押金、交賬、財務(wù)處收賬、病歷交住院處辦出院手續(xù)、結(jié)算人員結(jié)賬、打印結(jié)算單及退款單、向財務(wù)處報賬、病人辦理交、退款手續(xù)。
（二）住院收費中可能產(chǎn)生的漏洞
1.病人入院時需向收費員交納一定的押金，收費員在住院預(yù)交金入賬與退款時與現(xiàn)金直接打交道，很可能產(chǎn)生財務(wù)漏洞。（1）收費員收取病人押金，以自編程序先開押金單給病人，而不錄入信息HIS系統(tǒng)，然后采取過后補(bǔ)錄的方式。另外，特殊“三無”病人因暫時不需要交納押金，本該由有擔(dān)保資格的人員書面擔(dān)?；蜥t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)人員簽字認(rèn)可才能享受的政策，但由于管理上和制度上的疏漏，正常住院病人因收費員的私欲也可將他變?yōu)椤叭裏o”病人。顯然收費員可以利用“三無”特性私自截留住院押金。（2）病人退押金時，收費員沒有經(jīng)過必要的簽字程序，就算簽字也是簡單的沒有經(jīng)過信息系統(tǒng)核對的形式，財務(wù)人員根據(jù)簽字押金單退款。
2.住院治療過程中主要是由臨床科室及各檢查科室完成的，因此，這也是比較容易出現(xiàn)問題的薄弱環(huán)節(jié)。（1） 臨床醫(yī)生私自收費現(xiàn)象嚴(yán)重的主要原因是：計算機(jī)信息系統(tǒng)的功能設(shè)計和收費標(biāo)準(zhǔn)都是按預(yù)先設(shè)計好的程序固定在軟件中，根據(jù)各個病人的愿望和經(jīng)濟(jì)條件選擇不同的醫(yī)療服務(wù)項目之后，每項費用的價格均由軟件程序自動工作完成。目前各醫(yī)院信息系統(tǒng)設(shè)置的授權(quán)均不完善，而新的軟件更換和推廣需要一個接受過程，加之臨床醫(yī)務(wù)人員對收費標(biāo)準(zhǔn)和政策上的理解還有一段距離，造成執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)難，同時隨意性很大。醫(yī)生開出的項目和收費標(biāo)準(zhǔn)與系統(tǒng)中執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)不符，管理和銜接又沒有到位，臨床醫(yī)生利用管理上的漏洞，加上病人的心態(tài)是只要少出錢，錢交給誰都一樣。所以，病人和臨床醫(yī)生發(fā)生現(xiàn)金交易是顯而易見的事情。（2） 檢查科室醫(yī)務(wù)人員私自收費現(xiàn)象嚴(yán)重是造成資金外流和醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益上不去的重要因素：病室醫(yī)生與檢查醫(yī)生勾結(jié)，指使病人在檢查項目時不要到收費處交款，事先聯(lián)系好檢查醫(yī)生，叫病人直接找某某交錢就行；檢查醫(yī)生直接收受現(xiàn)金，利益的驅(qū)使也使病人就算已經(jīng)在收費處交了款，他們也愿意到收費處要求退款而后折扣交現(xiàn)金給檢查醫(yī)生再做檢查。
3.病人出院結(jié)算環(huán)節(jié)對任何一家醫(yī)院來講，都是一個需要重點稽核的環(huán)節(jié)，也是很容易產(chǎn)生財務(wù)漏洞的地方。住院結(jié)算處產(chǎn)生現(xiàn)金流失的原因：（1）內(nèi)部結(jié)賬時間不統(tǒng)一；（2）住院病人預(yù)繳費信息統(tǒng)計面廣且量大，節(jié)點難把握；（3）歷年來累計形成的遺留問題，難處置所造成的賬實不符；（4）系統(tǒng)的缺陷帶來的預(yù)繳費退費漏洞，給退費、結(jié)算過程留下諸多隱患。因此，需要醫(yī)院管理層有一套嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)發(fā)展觀理念，使管理水平和預(yù)防控制手段不斷隨著社會的發(fā)展需要去調(diào)整和創(chuàng)新。
三、 改進(jìn)措施
1.收費流程實行全面的信息化操作，使用財政局套印的預(yù)交款收據(jù) ，實現(xiàn)預(yù)交金電腦開票、打印。交款時打印每日預(yù)交金清單，財務(wù)授權(quán)人員通過授權(quán)登陸系統(tǒng)，查看每位收費員每天操作的預(yù)交金記錄，及時了解預(yù)交金的交款動態(tài) 。
2.退費手續(xù)實行雙軌制，即醫(yī)生、醫(yī)技等相關(guān)部門專人簽字后，實行電腦程序上的再確認(rèn) ，即一次退藥費，需要醫(yī)生、藥房人員親筆簽字認(rèn)可 ，同時在程序上需要醫(yī)生、藥房人員憑密碼確認(rèn) ，方可退費。如果是隔日退費，還需經(jīng)院方主管領(lǐng)導(dǎo)或主管領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)人認(rèn)可。從而核查有關(guān)擔(dān)保手續(xù)和退款是否符合規(guī)定要求。
3.完善解款稽核流程。財務(wù)處必須設(shè)置稽核會計，除了對所有票據(jù)的稽查與核銷外，還需要核實每天的預(yù)交金匯總報表的真實性 ，杜絕解款舞弊。住院處實行三層結(jié)構(gòu)的收費系統(tǒng)辦理出院結(jié)算、打印發(fā)票 、結(jié)算后又重新召回和辦理二次結(jié)算等實質(zhì)性的操作，系統(tǒng)能自動保留相應(yīng)的記錄和收費操作人員的識別碼?；巳藛T通過管理密碼登錄系統(tǒng)后，可以查看到某個收費員某個時間段所操作的預(yù)收款記錄、退費記錄、優(yōu)惠減免記錄、出院結(jié)算記錄，還可以查看到已出院未結(jié)算的記錄、已結(jié)算但未打印發(fā)票的記錄和出院結(jié)算后又被召回的記錄等信息。通過查詢這些記錄，能有效監(jiān)督結(jié)算人員的操作流程，防止舞弊發(fā)生。
4.對門診、住院處的廢票，稽核會計必須檢查核對廢票聯(lián)是否齊全，核對信息系統(tǒng)的廢票金額、數(shù)量與上交廢票是否一致。
5.針對臨床醫(yī)生私自收費現(xiàn)象，醫(yī)院必須強(qiáng)化規(guī)章制度，加大監(jiān)控軟件的開發(fā)與投入，嚴(yán)格執(zhí)行國家收費標(biāo)準(zhǔn)，全面推進(jìn)和完善授權(quán)機(jī)制。在價格變更調(diào)整等工作中，只能由授權(quán)的專職物價員憑密碼登陸辦理，其他任何人均無權(quán)登陸修改收費項目和價格，真正做到規(guī)范行政。財務(wù)稽核員要熟練掌控系統(tǒng)稽核的設(shè)置功能，經(jīng)常抽查病人的醫(yī)囑和費用動態(tài)情況，防止變相的多收、少收和漏收等現(xiàn)象的發(fā)生。
6.為解決檢查科室或個人私自收費難題，醫(yī)院應(yīng)該加大資金投入搞技改，在CT、核磁共振、B超等容易出現(xiàn)漏洞的關(guān)鍵設(shè)備科室全部安裝防 “漏收費控制系統(tǒng)”軟件，使設(shè)備運轉(zhuǎn)和收費達(dá)到智能化有機(jī)結(jié)合。能確保CT、核磁共振、B超等檢查科室的設(shè)備全部與醫(yī)院收費處和監(jiān)控室聯(lián)網(wǎng)，所有動態(tài)分分秒秒都控制在允許范圍?；颊呷缧枰w檢，首先要經(jīng)過醫(yī)生開出的申請單，然后到收費處辦理記賬或交納現(xiàn)金后，微機(jī)系統(tǒng)就會自動聯(lián)網(wǎng)，把所需要的項目實行初始待機(jī)狀態(tài)，檢查科室的醫(yī)生拿到患者的申請單，在繳費項目的設(shè)備微機(jī)上輸入病人的姓名或編號，設(shè)備就能自動核對，無誤后開始啟動工作。否則設(shè)備無法啟動。使用該控制軟件系統(tǒng)后，能夠有效防止檢查醫(yī)生私自收費這個長期困擾醫(yī)院正常管理的一大難題。
7.實行教育、制度與督查相結(jié)合的以人為本的管理模式，從思想上、體制上、環(huán)境上預(yù)防舞弊行為的發(fā)生，同時做到疑人不用、用人不疑。充分信任工作人員，對收費、注冊、信息工作人員不定期輪崗，便于工作人員相互監(jiān)督。最后，積極發(fā)揮財務(wù)人員的稽核作用，防止每位收費人員緩繳、少交、不交，杜絕利用收據(jù)收款但不核銷的現(xiàn)象，全面規(guī)范建立檔案體系，將所有票據(jù)、報表歸檔備查。
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