補充醫(yī)療保障篇1
關(guān)鍵詞:基本醫(yī)療保險;高校;保障型補充醫(yī)療保險
我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)取得了重要的進展,在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體,以多種形式補充醫(yī)療保險為補充,以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。但就高校而言,其醫(yī)療保障體系仍處于轉(zhuǎn)型期,部分高校的事業(yè)編制人員參加了所在省市的基本醫(yī)療保險,部分高校依然實行公費醫(yī)療,地區(qū)差異較大。本文提出的發(fā)展高校保障型補充醫(yī)療保險體系主要是針對已經(jīng)參加所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的高校。
我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是國家強制實施的社會保險制度,目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求,它的基本原則是“低水平、廣覆蓋”,也就是說基本醫(yī)療保險只能提供低水平、責(zé)任有限、普遍享受的醫(yī)療保障,難以解決不同收入者的不同保障需求[1]。因此同步發(fā)展補充醫(yī)療保險,有利于基本醫(yī)療保險的順利實施,有利于提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平,從而促進社會的穩(wěn)定與發(fā)展,對于高校吸引和穩(wěn)定人才、保障教職工的健康,減輕其經(jīng)濟負(fù)擔(dān),構(gòu)建和諧校園也有重要的作用。
一、補充醫(yī)療保險的幾種形式
補充醫(yī)療保險,顧名思義,首先具有補充性,在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,限定適當(dāng)?shù)母采w范圍,以補充基本醫(yī)療保險的不足,填補基本醫(yī)療保險的空白,以減輕或消除個人享受基本醫(yī)療保險時自付醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)[2]。與基本醫(yī)療保險不同,補充醫(yī)療保險不是國家強制實施的,而是用人單位和個人自愿參加的。在實踐中,主要有以下幾種補充醫(yī)療保險模式:公務(wù)員醫(yī)療補助、商業(yè)保險公司的補充醫(yī)療保險、高校按照某一原則籌集資金自行管理的自保形式保險、工會等社會團體經(jīng)辦的職工互助保險等,這幾種補充醫(yī)療保險模式各有其優(yōu)勢和局限性。
1.公務(wù)員醫(yī)療補助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補助辦法,按照人均工資向社會保險機構(gòu)繳納一定比例的公務(wù)員醫(yī)療補助費用,由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對其進行操作管理,對基本醫(yī)療保險中個人自付部分按比例補助。
優(yōu)勢:公務(wù)員醫(yī)療補助在國家公務(wù)員系統(tǒng)已運行多年,醫(yī)療補助待遇隨基本醫(yī)療保險的政策進行調(diào)整,政策成熟,穩(wěn)定性好,且涵蓋工傷和生育保險。
局限性:參加公務(wù)員醫(yī)療補助需要按照人均工資的4%(以江蘇省徐州市為例)繳納醫(yī)療補助經(jīng)費,相當(dāng)于基本醫(yī)療保險費(9%)的一半左右,且隨基本醫(yī)療保險基數(shù)逐年上調(diào),對參保單位(非公務(wù)員管理或非參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位)經(jīng)濟壓力較大,在異地就醫(yī)補助方面有欠缺。統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行同一補助政策,不能根據(jù)各單位的實際情況制訂保險賠償條款,缺乏個性和靈活性。
2.商業(yè)補充保險。通過談判向商業(yè)保險公司支付定額的保險費,由商業(yè)保險公司來操作管理的補充保險。
優(yōu)勢:商業(yè)補充醫(yī)療保險靈活便利,自由選擇性強,能夠滿足不同人群、不同層次的醫(yī)療保障需求。
局限性:我國商業(yè)醫(yī)療保險起步較晚,保險公司在醫(yī)療保險方面的經(jīng)驗和技術(shù)普遍缺乏,風(fēng)險管理和控制水平較低。
3.職工互助保險。是由工會等社會團體經(jīng)辦的,按照自愿原則,個人繳費形成基金。如參加人發(fā)生基本醫(yī)療保險之外的醫(yī)療費用,由互助醫(yī)療組織按基金操作規(guī)定予以補助。
優(yōu)勢:一定程度上提高職工醫(yī)療保障水平,不受職工流動的影響,只要在經(jīng)辦機構(gòu)的覆蓋范圍內(nèi)就不會受到影響,因為經(jīng)辦機構(gòu)是獨立于各單位的。
局限性:對參加人員有一定要求,比如:工會承辦的需要是工會會員,退休職工不能參加。醫(yī)療補助種類較單一,補助金額較少。
4.直接為其教職工支付或報銷醫(yī)療費用。高校直接承擔(dān)起保險公司或醫(yī)療保險機構(gòu)的職能,參照商業(yè)保險或公務(wù)員醫(yī)療補助等政策制定自已的報銷規(guī)則,為職工個人支付的醫(yī)療費用進行補償。
優(yōu)勢:可以根據(jù)單位的具體情況制定政策,形式靈活。
局限性:既是保險人,又是支付人,缺乏專業(yè)知識和人員,無法實現(xiàn)對醫(yī)療費用的專業(yè)化監(jiān)督管理和有效制約,無法有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),實際產(chǎn)生的醫(yī)療費用將有膨脹趨勢。
二、補充醫(yī)療保險對于高校的特殊意義
1.緩解退休教職工經(jīng)濟壓力。隨著人口老齡化,高校中退休職工人數(shù)增長較快。自1993年工改以來,退休人員收入增長較快,但總體收入偏低。以我校為例,截止到2009年11月,我校退休人員月平均收入為2653元。且隨著年齡的增長,其醫(yī)療需求逐漸增加,而醫(yī)療服務(wù)價格和成本逐年攀升,僅靠基本醫(yī)療保險保障顯然不足。因此在參加基本醫(yī)療保險的學(xué)校,退休教職工對醫(yī)保待遇意見較大,通常是教代會和的主要內(nèi)容。
2.填補基本醫(yī)療保險未覆蓋的保障內(nèi)容。高校屬于財政全額撥款的事業(yè)單位,根據(jù)人力資源與社會保障部的文件精神,暫不參加統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險。其工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病有關(guān)費用,由單位自行支付。另外,生育保險也未涵蓋在基本醫(yī)療保險之內(nèi),需要用人單位單獨繳納。高校為保障其教職工的工傷及生育待遇,此項費用或者由學(xué)校直接支付,或為規(guī)避可能的風(fēng)險采用補棄醫(yī)療保險的形式加以解決。
3.緩解不同地區(qū)醫(yī)療待遇的差距過大。醫(yī)療保障雖然不屬于能夠調(diào)動職工積極性的激勵因素,卻是增加職工滿意度的重要保健因素。各地事業(yè)單位由于推進醫(yī)療保險體制改革的力度不統(tǒng)一,目前北京、南京等地的高校仍然沿用公費醫(yī)療的體制,實報實銷,醫(yī)療待遇較高;上海等社會保險推行力度較大的地方已經(jīng)實行了基本醫(yī)療保險,個人需要承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費用。不同地區(qū)的不同政策造成高校教職工享受的醫(yī)療待遇差距較大,不同地區(qū)的高校教職工之間易于進行福利待遇的比較。因此作為隱性待遇的重要組成部分,醫(yī)療保障對于人才隊伍建設(shè)有著重要的作用,成為人才引進及穩(wěn)定的重要因素。
上述原因客觀上要求高校在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,參加補充醫(yī)療保險,提高教職工的醫(yī)療待遇。
三、中國礦業(yè)大學(xué)及周邊高校參加補充醫(yī)療保險的實踐
中國礦業(yè)大學(xué)地處江蘇省徐州市,由于學(xué)校醫(yī)療費支出壓力過大,加之地方政府推行參加基本醫(yī)療保險的力度較大,在徐高校于2001年參加徐州市基本醫(yī)療保險。為了解決教職工的門急診看病用藥報銷問題,也為退休教職工和低收入人群解除后顧之憂,2003年本校與當(dāng)?shù)匾患疑虡I(yè)保險公司簽訂了補充醫(yī)療保險協(xié)議。最初兩年參保效果較好,教職工滿意度較高。近幾年,由于醫(yī)療費用不斷上漲,退休教職工人數(shù)及年齡逐年增加,使得保險公司的盈利空間越來越小(見下表),為此保險公司曾多次提出提高保費或變更賠償條款,由于學(xué)校經(jīng)費有限,最終選擇了變更賠償條款,這在一定程度上使教職工享受的醫(yī)療待遇逐漸縮水,教職工尤其是退休教職工意見較大。
徐州市另外三所省屬高校,也面臨著參加基本醫(yī)療保險后辦理補充醫(yī)療保險的同樣問題。其中兩所高校與我校類似,經(jīng)過談判與商業(yè)保險公司簽訂了補充醫(yī)療保險協(xié)議,經(jīng)過幾年的運作,一所高校因保險公司要求提高保費、教職工意見較大,已停止辦理,轉(zhuǎn)由學(xué)校醫(yī)保部門自行運作;另一所高校仍在堅持,希望在小幅增加保費的情況下,繼續(xù)參加商業(yè)補充保險。另一所學(xué)校參加了徐州市公務(wù)員醫(yī)療補助,由于沒有與商業(yè)補充保險的可比性,保險條款由徐州醫(yī)保中心制訂,全市統(tǒng)一,教職工意見較小。
四、高校補充醫(yī)療保險的發(fā)展策略
1.構(gòu)建符合高校教職工特點的補充醫(yī)療保險方案。高校應(yīng)該認(rèn)識到補充醫(yī)療保險作為一種福利對于吸引和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能,發(fā)揮商業(yè)保險的優(yōu)勢,在保險方案設(shè)計中與保險公司談判,確定相應(yīng)的費率及服務(wù)范圍和質(zhì)量,規(guī)劃符合高校教職工特點的補充醫(yī)療保險方案,形成完整的符合高校教職工特點的健康保障體系,而不只扮演支付保險金的角色[3]。
另外從既往工作中可以看出,高校在職和退休職工由于收入、年齡差異對醫(yī)療保障的需求也大不相同,因此能否根據(jù)兩類人群的不同需求提供多樣化的產(chǎn)品和個,是高校參加補充醫(yī)療保險時需要重點思考的問題。同時對于商業(yè)保險公司來說,提供多樣化的產(chǎn)品和服務(wù)也是吸引客戶,避免客戶流失,維護資金平衡,促進其發(fā)展的重要手段。
2.做好參保前后的溝通工作。基本醫(yī)療保險加補充醫(yī)療保險是高校等事業(yè)單位醫(yī)療體制改革的必然趨勢,和公費醫(yī)療體制相比,個人需負(fù)擔(dān)一定的醫(yī)療費用,高校應(yīng)對教職工特別是退休教職工做好政策解釋工作,不能總向公費醫(yī)療看齊。為增加工作的透明度和教職工的滿意度,對于參加何種形式的補充醫(yī)療保險,事前事后要充分聽取教職工的意見及反饋。如參加商業(yè)補充醫(yī)療保險,建立合理參保流程,比如招標(biāo)采購等形式,排除暗箱操作。同時高校要作為教職工的團體人來尋求更加專業(yè)化的保險機構(gòu),還可以適當(dāng)聯(lián)合同類型高校增加對商業(yè)保險公司的談判力量。
3.發(fā)揮其“補充”作用。無論采用何種形式的補充醫(yī)療保險,補充性原則必須堅持,在基本醫(yī)療保險無法觸及和覆蓋面上多做研究,但要避免出現(xiàn)提供過度醫(yī)療保障的現(xiàn)象。政府應(yīng)制定法律法規(guī)對事業(yè)單位購買商業(yè)醫(yī)療保險的行為進行管理,并加強監(jiān)督審計,嚴(yán)禁已享受公務(wù)員醫(yī)療補助或公費醫(yī)療的事業(yè)單位用公款為職工購買意外傷害險以外的商業(yè)保險[4],保證高校補充醫(yī)療保險健康運行。
總之,高校的醫(yī)療保障涉及到廣大教職工的切身利益,將基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險有效銜接,對于高校建立更加科學(xué)和完善的多層次醫(yī)療保障體系,對于推進高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,推動高等教育的發(fā)展大有裨益。
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補充醫(yī)療保障篇2
關(guān)鍵詞：社會保險；補充醫(yī)療保險；醫(yī)療保障體系；保險機構(gòu)
社會的進步、生產(chǎn)的發(fā)展必然離不開醫(yī)療保險，醫(yī)療保險制度的建立和完善是促進社會的進步和生產(chǎn)發(fā)展重要保證。醫(yī)療保險的存在免去了勞動者的后顧之憂，能夠使其安心工作生活，進而提高勞動生產(chǎn)效率，促進生產(chǎn)的發(fā)展；同時也保證了勞動者的身體、心理健康，使勞動力正常再生產(chǎn)得到保證。同樣，補充醫(yī)療保險在日常工作生活中也發(fā)揮著舉足輕重的作用。目前，我國醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)不太完善，醫(yī)療保險發(fā)展困難重重，大力推進發(fā)展補充醫(yī)療保險，具有重要的現(xiàn)實意義。
一、補充醫(yī)療保險的概念及其種類
（一）補充醫(yī)療保險的概念
我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險只能滿足較低水平的基本醫(yī)療需求，且覆蓋面很窄，農(nóng)村人口尚在覆蓋范圍之外。在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，同步發(fā)展補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的一個概念，基本醫(yī)療保險只能滿足參保人的基本醫(yī)療需求，超過基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療需求可以其他形式的醫(yī)療保障予以補充。顯然，補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的一種補充形式，它是我國建立多層次醫(yī)療保障的重要組成部分。
（二）補充醫(yī)療保險的種類
補充醫(yī)療保險有以下幾種方式：（1）企業(yè)補充醫(yī)療保險。（2）大額醫(yī)療費救助。（3）個人賬戶過渡性補助。（4）公務(wù)員醫(yī)療補助。（5）商業(yè)醫(yī)療保險。
與基本醫(yī)療保險相比，補充醫(yī)療保險不經(jīng)過國家立法強制實施，而是由用人單位和個人來自愿參加的。基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險并不重疊沖突，而是互為補充，不可相互替代，其最終目的都是為了給職工提供醫(yī)療保障服務(wù)，進而起到穩(wěn)定社會、促進發(fā)展的作用。
二、補充醫(yī)療保險在我國社會保險體系中的發(fā)展?fàn)顩r
第一，補充醫(yī)療保障體系框架架構(gòu)實現(xiàn)基本構(gòu)成，補充醫(yī)療保險在中心大城市發(fā)展較快，基本框架基本覆蓋二線城市，企業(yè)和個人投保積極性很高。但是，在農(nóng)村的醫(yī)療保障水平偏低，加上我國的補充醫(yī)療保險發(fā)展比較落后，農(nóng)村在補充醫(yī)療保險方面存在著主要問題，補充醫(yī)療保險保障的發(fā)展水平慢慢要適應(yīng)社會發(fā)展的水平，實現(xiàn)社會主義特色補充醫(yī)療保險體系。
第二，補充醫(yī)療保險成效初步顯現(xiàn)。相比之下，新農(nóng)合融資不到八百億，支出不到四百億，受益人大概是4億左右，新農(nóng)合的參保人大概是8.5億左右，平均以后就會發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合人均一年受益是100多塊錢，靠國家舉辦的醫(yī)療保險去治療大病、特種病是不現(xiàn)實的，況且也不符合保險中的關(guān)于報銷的相關(guān)規(guī)定，那么靠的是補充保險這條途徑，自補充醫(yī)療保險發(fā)展以來，無論是融資還是支出受益還是在大病、特種病醫(yī)療報銷上都取得了顯著成效。
第三，補充醫(yī)療保險社會化管理服務(wù)體系的逐步建立，伴隨著基本醫(yī)療保險改革的推進，各個省市地區(qū)也都相應(yīng)建立了補充醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，充實了經(jīng)辦人員管理隊伍，并且大部分地區(qū)建立了補充醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，從而實現(xiàn)信息共享和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。補充醫(yī)療保險的發(fā)展在一定程度上得到了國家和地方政府的有力支持。北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定68號令“第四十一條 參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在本企業(yè)職工工資總額4%以內(nèi)的部分，列入成本?！绷硗庳敹悺?009〕27號，“自2008年1月1日起，企業(yè)根據(jù)國家有關(guān)政策規(guī)定，為在本企業(yè)任職或者受雇的全體員工支付的補充養(yǎng)老保險費、補充醫(yī)療保險費，分別在不超過職工工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，在計算應(yīng)納稅所得額時準(zhǔn)予扣除；超過的部分，不予扣除?！?span style="display:none">3El萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
三、補充醫(yī)療保險在我國發(fā)展過程中存在的問題
第一，社會弱勢群體得不到更好的保障。由于經(jīng)濟發(fā)展產(chǎn)生收入差異，我們國家在補充醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)方面，尤其是中心城市，像上海、北京、深圳等發(fā)達的城市做得比較好，其他城市做得也不太好。在農(nóng)村可以說補充保險基本是零，農(nóng)村現(xiàn)在雖然有一些少量的商業(yè)醫(yī)療保險，但是可供選擇的也是非常少的。我們國家的保險密度是人均1.5個保單，農(nóng)村幾乎是零，甚至是可以忽略不計的。補充醫(yī)療保險畢竟是商業(yè)保險，農(nóng)民要買商業(yè)保險的經(jīng)濟能力、消費能力還存在一定的差距，國外解決這個問題的辦法和目前我們國內(nèi)一些大中城市解決的辦法就是建立補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險急需大力發(fā)展，農(nóng)村“大病致貧”、“大病返貧”得不到有效解決。
第二，對于控制醫(yī)療費用來說對全球都是個棘手的問題，對各國保險公司而言都是一個挑戰(zhàn)。補充醫(yī)療保險與補充養(yǎng)老保險相比，醫(yī)療保險費用控制做起來比較難，利潤率比較低，商業(yè)保險機構(gòu)的積極性不大，導(dǎo)致補充醫(yī)療保險的第二支柱難以發(fā)展起來。
第三，道德風(fēng)險難以控制服務(wù)水平參差不齊保險操作規(guī)范不完善。
四、補充醫(yī)療保險發(fā)展過程中存在問題的對策
第一，通過建立多層次的醫(yī)療保障體系，在滿足基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上提高補充醫(yī)療保障水平。開發(fā)適應(yīng)不同需要的多種補充醫(yī)療產(chǎn)品，滿足不同個人和企業(yè)多層次醫(yī)療保障需求，利用先進的健康管理技術(shù)，提高參加保險人員的就醫(yī)服務(wù)水平，改善參保人員健康狀況。
第二，要完善支付結(jié)算方式，確保補充醫(yī)療保險基金的安全、有效運行。有關(guān)方面，給予商業(yè)保險機構(gòu)在做醫(yī)療補充保險的時候一些優(yōu)惠政策，鼓勵他們更多地去舉辦生產(chǎn)、設(shè)計，補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，適應(yīng)社會的需求這也是商業(yè)保險機構(gòu)的一個新的增長點，既有利于商業(yè)保險的發(fā)展，又有利于社會的需求，有利于滿足農(nóng)村的醫(yī)療補充保險的需求。
第三，發(fā)揮專業(yè)的技術(shù)管理優(yōu)勢，在補充醫(yī)療保險的服務(wù)領(lǐng)域取得突破性進展，加強商業(yè)保險公司與補充醫(yī)療經(jīng)辦的互利合作，制定出補充醫(yī)療保險的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，從而規(guī)范市場競爭環(huán)境，有關(guān)部門要進一步明確商業(yè)保險公司在經(jīng)營補充醫(yī)療保險的主體地位，加大市場培育力度，對補充醫(yī)療保險要加大政策支持力度，努力完善投融資渠道，減輕保險公司的經(jīng)營負(fù)擔(dān)。進而使補充醫(yī)療保險最大限度受益于參保人員。
補充醫(yī)療保障篇3
關(guān)鍵詞：福利需要；企業(yè)補充醫(yī)保；TOPSIS方法
中圖分類號：F840 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）03-0057-04
一、理論支持：社會福利需要理論
如果從需要的最本質(zhì)、可以進行操作性研究的角度來看，社會福利中的需要是社會中生活的人在其生命過程中的一種缺乏的狀態(tài)。人們?yōu)榱俗陨砩怼⑿睦?、社會的綜合發(fā)展，需要一定的基本資源，因而形成了共同需要。Whitaker和 Federico認(rèn)為，共同需要是指那些被全人類所共有的、對他們的生存和發(fā)展來說最為基礎(chǔ)的需要[1]。需要滿足的重要條件是社會福利，一個社會的社會福利制度目標(biāo)就是使社會成員的需要得到滿足。彭華民提出，社會福利制度可以通過以下三個途徑來發(fā)揮需要滿足的作用：其一，社會福利制度提供了人類需要的資源，特別是為那些急需幫助的弱勢群體提供的資源。其二，通過能力建設(shè)社會政策和行動項目，增強社會成員克服困難的能力，更好地滿足需要。其三，減少社會生活的障礙，使社會成員的權(quán)利得到實現(xiàn)，社會制度安排能夠滿足他們的社會需要[2]。
企業(yè)補充醫(yī)療保險主要是在基本醫(yī)療保險不能滿足醫(yī)療保險需要時發(fā)揮作用。員工對補充醫(yī)療保險的需要來源于對健康的需要：一是物質(zhì)的需要，在生病時，能獲得醫(yī)療救治，并得到經(jīng)濟補償；二是精神的需要，一定程度上消除了疾病風(fēng)險，從心理上感到安全；三是發(fā)展的需要，通過醫(yī)療保險提供的康復(fù)和發(fā)展保障，減少了社會生活的障礙，為更好地適應(yīng)社會和提高自身素質(zhì)打下了基礎(chǔ)。
二、政策基礎(chǔ)：國家補充醫(yī)保制度
1998年國務(wù)院頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的決定》，要求：“為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險?！睘榘l(fā)展和建立多層次的醫(yī)療保障體系，為補充醫(yī)療保險制度的建立，提供了堅實的政策基礎(chǔ)。2002年財政部和勞動保障部又聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》，對企業(yè)補充醫(yī)療保險的用途、費用提取比例和列支渠道以及資金使用和管理做了進一步的規(guī)定。財政部、國家稅務(wù)總局于2009年出臺了《關(guān)于補充養(yǎng)老保險費補充醫(yī)療保險費有關(guān)企業(yè)所得稅政策問題的通知》，該通知規(guī)定，補充醫(yī)療保險費在不超過職工工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，在計算應(yīng)納稅所得額時準(zhǔn)予扣除。
三、X集團補充醫(yī)療保險情況
（一）X集團情況
X集團是我國主要的綜合性金融服務(wù)提供商之一，致力于建設(shè)多功能協(xié)同的現(xiàn)代金融服務(wù)集團。憑借全面的業(yè)務(wù)組合、龐大的分銷網(wǎng)絡(luò)和領(lǐng)先的技術(shù)平臺，向廣大客戶提供各種公司銀行和零售銀行產(chǎn)品和服務(wù)，同時開展金融市場業(yè)務(wù)及資產(chǎn)管理業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)范圍還涵蓋投資銀行、基金管理、金融租賃、人壽保險等領(lǐng)域。截至2015年末，集團共有境內(nèi)外分支機構(gòu)共超過23 000余個，總資產(chǎn)接近18萬億元，全年實現(xiàn)凈利潤超過1 800億元。
（二）X集團補充醫(yī)療保險的規(guī)定
為加強全集團補充醫(yī)療保險管理，提高員工醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家有關(guān)政策，并結(jié)合集團實際，集團總部制定了《X集團補充醫(yī)療保險管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。主要內(nèi)容如下：
1.覆蓋范圍。與集團簽訂勞動合同且參加了屬地基本醫(yī)療保險的合同制員工、內(nèi)退員工及退休人員均參加所在C構(gòu)補充醫(yī)療保險。
2.管理架構(gòu)。各級機構(gòu)成立補充醫(yī)療保險管理辦公室，成員由人事、財務(wù)等相關(guān)部門人員組成，主要負(fù)責(zé)補充醫(yī)療保險管理實施細(xì)則的制定、資金的管理、日常醫(yī)療費用的審核報銷以及相關(guān)重大事項的審議決策等。
3.資金籌集。補充醫(yī)療保險費可根據(jù)實際情況，實行按季計提或據(jù)實列支，年籌集資金總額不超過本單位上一年工資總額的4%，當(dāng)年未使用完的資金可留作以后年度繼續(xù)使用。
4.資金使用。補充醫(yī)療保險資金支付原則上要符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定的藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。按規(guī)定比例主要支付下列醫(yī)療費用：在本人定點醫(yī)療機構(gòu)門診、急診和住院治療的醫(yī)療費用；在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)急診的醫(yī)療費用；員工因公外出、探親期間，在屬地行政區(qū)域外當(dāng)?shù)乜h級以上定點醫(yī)療機構(gòu)急診發(fā)生的醫(yī)療費用等。
5.資金管理。補充醫(yī)療保險資金不得劃入基本醫(yī)療保險個人賬戶，也不得另行建立個人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。重點解決資金分散問題，加強資金管理。為充分發(fā)揮補充醫(yī)療保險大數(shù)法則作用，解決資金分散、使用效率低下，欠缺公平性等問題，《辦法》規(guī)定各分支機構(gòu)應(yīng)提高補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。
四、X集團補充醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況TOPSIS分析
（一）問題提出
為了檢驗集團內(nèi)部各分支機構(gòu)補充醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況，保證集團補充醫(yī)療保險政策充分落地實施，對集團分支機構(gòu)補充醫(yī)療保險執(zhí)行情況進行了抽樣調(diào)查。本研究隨機挑選集團內(nèi)10家單位補充醫(yī)療保險方案和執(zhí)行情況作為研究對象（按照字母A-J表示），較好地代表了集團補充醫(yī)療保險政策和執(zhí)行情況。
（二）TOPSIS分析法
本研究選用TOPSIS法對補充醫(yī)療保險政策進行評價。TOPSIS法的基本原理是通過對原始數(shù)據(jù)進行歸一化處理，然后運用余弦法找出最優(yōu)的方案和最劣的方案，其中最優(yōu)方案的各項指標(biāo)值都是各評價指標(biāo)中最好的，最劣方案的各項指標(biāo)都是各評價指標(biāo)中最差的。具體方法如下：
一是建立數(shù)據(jù)矩陣，設(shè)有n個評價單元，每一評價單元有m個評價指標(biāo)，則可建立矩陣X：
X=■n×m
二是對數(shù)據(jù)矩陣進行同趨勢性和歸一化處理，具體為：
X=■n×mZ=■n×m
其中，元素Zij=■，i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。
三是確定指標(biāo)最優(yōu)值和最劣值，分別構(gòu)成最優(yōu)值向量Z+和最劣值向量Z-。Z+=（Z1+，Z2+，...，Zm+），Z-=（Z1-，Z2-，...，Zm-），Z+j=max{Z1j，Z2j，…，Znj}，Z-j=min{Z1j，Z2j，…，Znj}，j=1，2，…，m。
四是計算各評價單元指標(biāo)值分別與最優(yōu)值和最劣值的距離。D+i=∑（Zij-Z+i）2；D-i=∑（Zij-Z-i）2，其中i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。
五是計算各評價單元指標(biāo)值與最優(yōu)值的相對接近程度，Ci=D-i/（D+i+D-i） i=1，2，…，n。其中，按接近程度大小對各評價單元優(yōu)劣進行排序，C值越大，表明越接近最優(yōu)水平。
（三）模型構(gòu)建
參考褚福靈《中國社會保障發(fā)展指數(shù)報告（2012）》[3]中對醫(yī)療保險評價指標(biāo)的四個維度，對X集團補充醫(yī)保政策的執(zhí)行情況從覆蓋面指標(biāo)、保障度指標(biāo)、持續(xù)性指標(biāo)和高效性指標(biāo)四個維度進行評價，權(quán)重分別為25%。具體定義如下：覆蓋面指標(biāo)為參保人員范圍，按照《辦法》要求，能有效覆蓋在職、退休、內(nèi)退員工的為1，覆蓋離休和家屬的，分別扣減0.05；保障度指標(biāo)為資金的有效使用率，有效使用率為補充醫(yī)療保險支出占補充醫(yī)療保險基金收入的比例；高效性指標(biāo)為補充醫(yī)保覆蓋項目，按照《辦法》要求和需求輕緩程度，能覆蓋門診、住院、重大疾病保障、其他項目的分別賦值0.2、0.3、0.3和0.2；持續(xù)性指標(biāo)為統(tǒng)籌層次和資金計提情況，統(tǒng)籌層次越高，資金就越集中，資金積累就越多，風(fēng)險保障性和持續(xù)性越好，資金在省級、市區(qū)級和縣級統(tǒng)籌的分別賦值0.5、0.4和0.3，按在職工資和內(nèi)退生活費分別計提4%的分布賦值0.25，未計提的該項為0，具體指標(biāo)（見表1）：
1. 根據(jù)上述指標(biāo)，按照TOPSIS模型，建立數(shù)據(jù)矩陣，歸一化后的數(shù)據(jù)矩陣記為Z：
Z=■
2.確定指標(biāo)最優(yōu)值和最劣值分別構(gòu)成最優(yōu)值向量和最劣值向量，具體最優(yōu)和最劣向量分別如下：
Z+=（0.085648589，0.085761906，0.14014331，0.094423697）
Z-=（0.068518871，0.064321429，0.01529351，0.056654218）
3.計算各評價單元指標(biāo)值分別于最優(yōu)值和最劣值的距離。按接近程度大小對各評價單元優(yōu)劣進行排序，C值越大，表明越接近最優(yōu)水平，具體情況（見表2）。
從上述數(shù)據(jù)可以看出，Ci最大值為C方案，該方案四個維度的指標(biāo)相對均衡，因而在方案的設(shè)計上是最合理的，也是最值得推廣的方案。
（四）福利需要理論下的補充醫(yī)療保險數(shù)據(jù)分析
1.關(guān)于覆蓋面指標(biāo)的福利需要和福利滿足分析?！掇k法》規(guī)定，補充醫(yī)保參保人員為與勞動合同制員工、內(nèi)退人員，以及退休人員。全部分支機構(gòu)都將在職人員、內(nèi)退人員和退休人員納入了補充醫(yī)保的參保人員范圍。因此，覆蓋面指標(biāo)的福利需要得到了較好的滿足。同時，分別還有6家和2家分支機構(gòu)將離休人員和家屬人員也納入了補充醫(yī)保范圍。經(jīng)分析，將離休人員納入補充醫(yī)保參保范圍，主要是由于統(tǒng)籌外醫(yī)療費不足以支付離休人員的相關(guān)醫(yī)療費用；而職工家屬是否能納入補充醫(yī)療保險參保范圍，國家相關(guān)法律法規(guī)尚未明確。因此，將家屬人員納入補充醫(yī)保參保范圍是否合法合規(guī)存在爭議。將離休人員和家屬納入補充醫(yī)保范圍，在工資趨緊的情況下，補充醫(yī)療保險資金也會日益緊張，政策長期開展，必將影響現(xiàn)有員工的福利需要滿足情況。
2.關(guān)于保障度指標(biāo)的福利需要和福利滿足分析。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，只有2家分支機構(gòu)的補充醫(yī)療保險資金得到了充分利用，最大限度地滿足了員工補充醫(yī)療保險需要，部分機構(gòu)商業(yè)保險理賠率大于100%。但同時也發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)機構(gòu)資金利用率較低，普遍低于50%。分析原因，一方面主要是新員工較為年輕，身體較好，醫(yī)藥費較少；另一方面是在保障項目設(shè)置的合理性上有所欠缺，導(dǎo)致節(jié)余情況較多。因此，員工補充醫(yī)療保險的保障度指標(biāo)福利需要滿足狀況較好。
3.關(guān)于高效性指標(biāo)的福利需要和福利滿足分析。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)機構(gòu)高效性指標(biāo)較好，能涵蓋門診、住院和重大疾病保障等項目，分別有1家分支機構(gòu)未設(shè)置門診報銷項目和重大疾病保障項目，沒有兼顧補充醫(yī)保的“以人為本”和“針對性”原則，使得年輕員工和重大疾病患者救助不足，甚至出現(xiàn)“因病致貧，因病返貧”的情況。因此，員工a充醫(yī)療保險的高效性指標(biāo)福利需要滿足狀況較好。
4.關(guān)于持續(xù)性指標(biāo)的福利需要和福利滿足分析。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，共有9家分支機構(gòu)都能做到省級機構(gòu)統(tǒng)籌，只有1家分支機構(gòu)在地市級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌調(diào)劑使用的程度直接決定了補充醫(yī)保的保障能力和風(fēng)險分散范圍，統(tǒng)籌層次越高，越有利于分散風(fēng)險，越能增強資金的保障能力，促進補充醫(yī)保各項功能的發(fā)揮，對降低制度管理的成本也有積極作用。同時，分析發(fā)現(xiàn)，所有機構(gòu)都按要求對在職員工進行了補充醫(yī)療保險的計提，有2家機構(gòu)由于政策把握不準(zhǔn)確，未計提內(nèi)退人員補充醫(yī)療保險。因此，員工補充醫(yī)療保險的持續(xù)性指標(biāo)福利需要滿足狀況較好。
五、補充醫(yī)療保險福利需要滿足的政策建議
第一，合理確定參保人員范圍。各機構(gòu)必須將應(yīng)保員工納入保障范圍，在資金較為充足的情況下，可以適度以適當(dāng)?shù)男问綄T工家屬等納入了補充醫(yī)療保險的保障范圍，雖然此種做法存在爭議，但可以減輕員工家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高員工滿意度。
補充醫(yī)療保障篇4
關(guān)鍵詞：必要性； 條件；形式；方案
一、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的必要性
企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的情況下，可以建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險也是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1、基本醫(yī)療保險的保障水平和職工實際醫(yī)療消費需求之間存在差距，特別是對超過統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費用，必須通過建立多層次醫(yī)療保障體系解決。
2、基本醫(yī)療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險范圍并實行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進。因此，實行補充醫(yī)療保險制度，是實現(xiàn)效率、公平原則，確?；踞t(yī)療保險制度順利推進的基礎(chǔ)。
3、有利于職工隊伍穩(wěn)定。國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的同時享受特殊的醫(yī)療補助，企業(yè)職工必須有相對應(yīng)的措施作為基本醫(yī)療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩(wěn)定。
4、實行補充醫(yī)療保險制度還為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了空間，同時也有利于強化醫(yī)患的制約機制，有利于控制不合理醫(yī)療費用支出。
二、企業(yè)建立補充保險的條件和形式
1、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的條件：
首先，必須參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經(jīng)濟承受能力。即具有持續(xù)的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發(fā)放職工工資。第三，已經(jīng)形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫(yī)療保險。
2、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的形式：
其一，建在企業(yè)內(nèi)部。如有實力大集團、大企業(yè)可以自辦補充醫(yī)療保險，但應(yīng)建立相應(yīng)的經(jīng)辦和管理機構(gòu)，并使補充保險資金與企業(yè)經(jīng)營性資金分離，確保保險資金的安全。
其二，與商業(yè)保險機構(gòu)合作。企業(yè)可以通過購買商業(yè)保險公司的產(chǎn)品與商業(yè)保險機構(gòu)合作，也可以保險公司的某一相關(guān)產(chǎn)品為基礎(chǔ)，根據(jù)實際情況設(shè)計補充醫(yī)療保險方案，由商業(yè)保險機構(gòu)根據(jù)訂制的方案確定費用。
其三，企業(yè)補充醫(yī)療保險可以實行企業(yè)和參保人員共同繳費，也可以實行企業(yè)單獨繳費，具體根據(jù)實際情況確定。但實行企業(yè)和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現(xiàn)合理分擔(dān)的原則。
三、企業(yè)補充醫(yī)療保險方案的設(shè)計
1．企業(yè)補充醫(yī)保險方案的設(shè)計原則：
（一）是合法性原則。企業(yè)在制訂補充醫(yī)療保險方案時一定要依法從事，切不可認(rèn)為補充醫(yī)療保險是企業(yè)自己的事而自行其是。
（二）是合理負(fù)擔(dān)原則。企業(yè)補充醫(yī)療保險方案在設(shè)計過程中應(yīng)體現(xiàn)合理負(fù)擔(dān)的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫(yī)療保險方案門診和住院費用都不設(shè)起付線（免賠額），就不符合這一原則。
（三）是針對性原則。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，目的是解決基本醫(yī)療保險以外個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，主要是解決患重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重的問題。因此，醫(yī)療費用支出的絕對數(shù)額越大，個人負(fù)擔(dān)的比例應(yīng)該越低。補充醫(yī)療保險方案的設(shè)計要有針對性，體現(xiàn)“雪中送炭”的原則。
（三）是與基本醫(yī)療保險制度相銜接的原則。企業(yè)在設(shè)計補充醫(yī)療保險方案時，應(yīng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據(jù)的收集和范圍的認(rèn)定。
2.建立職工補充醫(yī)療保險的設(shè)想
（一）“超大病”補充醫(yī)療保險
職工基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，基本醫(yī)療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位，因此應(yīng)該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統(tǒng)籌地區(qū)建立職工“超大病”補充醫(yī)療保險，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活。
其具體做法，可以由統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)患“超大病”的職工比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，合理進行資金籌集數(shù)額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫(yī)療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現(xiàn)。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負(fù)擔(dān)，單位代扣代繳也是可以實現(xiàn)的，更何況還有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)可以發(fā)揮相應(yīng)的作用。
這一方案的實施，是本著規(guī)模出效益的原則承辦的，因此對于在統(tǒng)籌范圍內(nèi)的職工應(yīng)當(dāng)通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數(shù)職工的力量為少數(shù)需要的職工提供幫助。
這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫(yī)療費用支出和行政管理事務(wù)，若發(fā)生超限額醫(yī)療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，易于實施和管理。
另一方案是，企業(yè)如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負(fù)段。
（二）“大病”補充醫(yī)療保險
基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業(yè)內(nèi)部實行統(tǒng)籌使用，所需資金可按企業(yè)、職工共同分擔(dān)的原則進行籌集。如企業(yè)可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分。基金的使用，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區(qū)別。
補充醫(yī)療保障篇5
[關(guān)鍵詞]企事業(yè)單位補充醫(yī)療保險 現(xiàn)狀 完善
一、企事業(yè)單位補充醫(yī)療保險背景
企事業(yè)單位補充醫(yī)療保險是一種用人單位在參加了基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,國家給予政策鼓勵,由用人單位自主主辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險。其實質(zhì)是一種員工福利,資金主要來源于職工福利基金或用人單位的稅后利潤。其優(yōu)點為:1.對于用人單位來說,補充醫(yī)療保險能激勵員工、提高效率;2.對于勞動者來說,補充醫(yī)療保險能降低患病后收入下降的風(fēng)險,是一種福利性保障措施。但是企事業(yè)單位補充醫(yī)療保險有著不可忽視的缺點:1.不符合大數(shù)法則,經(jīng)營風(fēng)險較大;2.對于效益不好的企業(yè),建立補充醫(yī)療保險制度會增加不少運營成本。
二、目前我國企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展不平衡
1.基本醫(yī)療保險制度的不健全,直接導(dǎo)致企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展窘境。基本醫(yī)療保險是企業(yè)補充醫(yī)療保險的基礎(chǔ),基本醫(yī)療保險不健全使得困難人群急需醫(yī)療保障卻沒有參保資金,醫(yī)療保險基金運行承受著巨大的支付風(fēng)險,企業(yè)補充醫(yī)療保險自然也難以逃脫發(fā)展窘境。
2.現(xiàn)行醫(yī)療保險管理機制未能有效地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費用增長。由于勞動和社保部門與各種醫(yī)院機構(gòu)沒有直接利益關(guān)系,醫(yī)院缺少外在的監(jiān)督管理機制和內(nèi)在的成本制約機制;再加上醫(yī)患之間的信息不對,稱以及道德風(fēng)險等原因,我國居民不合理的醫(yī)療費用支出總額巨大,給醫(yī)療保險基金帶來額外的的壓力使保險公司補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的開展面臨諸多問題。
3.技術(shù)和經(jīng)驗的限制。使得企業(yè)補充醫(yī)療保險的險種難全面滿足企業(yè)需求。目前的企業(yè)補充醫(yī)療保險確實在很大程度上彌補了基本醫(yī)療保險保障范圍窄、保障水平低的現(xiàn)狀,但是,在現(xiàn)實中,企業(yè)往往希望可以根據(jù)自身職工實際情況訂做適合的補充醫(yī)療保險方案,最大限度地提高保障、降低成本。而目前國內(nèi)醫(yī)療保險行業(yè)無論在險種設(shè)計、經(jīng)驗積累還是服務(wù)平臺上都遠不能滿足不同企業(yè)的需要。供需之間的矛盾嚴(yán)重制約了企業(yè)補醫(yī)療保險的發(fā)展。
4.經(jīng)辦方式的兩難選擇。我國企業(yè)補充醫(yī)療保險主要有兩種途徑可供選擇:由單位內(nèi)部承辦或者由商業(yè)保險機構(gòu)承辦。如果由單位內(nèi)部承辦,會增加內(nèi)部管理成本;若委托商業(yè)保險公司承辦,雖可減少單位內(nèi)部管理成本,操作簡便,但商業(yè)保險公司會從中賺取大額利潤。因此,經(jīng)辦方式的選擇將直接影響補充醫(yī)療保險資金的利用率。
5.商業(yè)保險公司承辦的企業(yè)補充性醫(yī)療保險問題:
(1)商業(yè)性企業(yè)補充保險缺乏合理有效的風(fēng)險控制手段。作為一項新興的險種,企業(yè)補充醫(yī)療保險面臨極大的經(jīng)營風(fēng)險,導(dǎo)致補充保險表現(xiàn)出賠付率極高的非正?，F(xiàn)狀。造成這種結(jié)果的直接原因是壽險公司缺乏足夠的風(fēng)險控制手段,主要體現(xiàn)在內(nèi)部和外部兩個方面:一方面,壽險公司未完全掌握企業(yè)資料,很難厘定出科學(xué)合理的費率;另一方面,壽險公司、醫(yī)院和被保險人三者間缺乏相互制約機制,壽險公司無力控制被保險人不合理的醫(yī)療費用支出。
(2)商業(yè)保險型企業(yè)補充醫(yī)療保險市場惡性競爭。為搶占客戶,贏得相當(dāng)?shù)氖袌龇蓊~,商業(yè)保險公司不惜壓低保費,這極大地加大了保險公司的負(fù)擔(dān),使其開展此項業(yè)務(wù)時長期虧損。
另外,由于企業(yè)補充醫(yī)療保險是壽險公司與企業(yè)其他壽險產(chǎn)品開發(fā)和競爭的最佳途徑,為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源,壽險公司不惜一再降低保費,導(dǎo)致惡性競爭。
三、企業(yè)補充醫(yī)療保險的對策及建議
1.國家相關(guān)監(jiān)督部門應(yīng)加大監(jiān)督力度和廣度。國家的相關(guān)職能部門應(yīng)充分發(fā)揮其在各自領(lǐng)域內(nèi)的作用。(1)勞動和社會保障部門應(yīng)進一步加大基本醫(yī)療保險的推進力度,加快基本醫(yī)療保險制度的改革,并制訂相應(yīng)的法律法規(guī),為企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展創(chuàng)造良好的政策環(huán)境;(2)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管部門應(yīng)加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)查力度,嚴(yán)厲杜絕昂貴用藥、做大檢查等弄虛作假的行為,為企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展創(chuàng)造良好的社會環(huán)境。
2.商業(yè)型企業(yè)補充保險應(yīng)加快行業(yè)自律、杜絕惡性競爭。惡性競爭導(dǎo)致了整個商業(yè)型企業(yè)補充醫(yī)療保險市場的混亂,使得保險公司面臨嚴(yán)重虧損和極大的風(fēng)險。保險公司應(yīng)眼光長遠,畢竟業(yè)績的好壞還是決于公司的服務(wù)、信譽,以及價格地綜合評判。
3.參保單位應(yīng)選擇有發(fā)展前景的保險公司合作。企業(yè)補充醫(yī)療保險的參保單位也應(yīng)避免短視行為,選擇有實力、有信譽的壽險公司;各參保企業(yè)還應(yīng)加強對職工的宣傳教育,轉(zhuǎn)變職工的觀念,提高職工的合法保險意識。
4.應(yīng)加快企業(yè)補充保險制度研究進程。應(yīng)加快對企業(yè)補充醫(yī)療保險賠付規(guī)律的研究和統(tǒng)計,并在此基礎(chǔ)上厘定更加科學(xué)合理的保險費率、有針對性地設(shè)計險種。
5.嚴(yán)把審核關(guān),降低風(fēng)險。保險開辦方應(yīng)完善內(nèi)部管理和考核制度,加大核保、核賠力度,嚴(yán)格進行風(fēng)險識別、選擇和控制。對于所承保的業(yè)務(wù),不單純地以規(guī)模來考核,避免造成承保范圍擴大、承保質(zhì)量下降、經(jīng)濟效益削弱等現(xiàn)象。
6.加強與醫(yī)療機構(gòu)地聯(lián)系與合作。一方面,企業(yè)補充保險開辦方應(yīng)加強與醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系與溝通,制定比較完備的醫(yī)療費用表,使醫(yī)療費用的支付更加客觀、標(biāo)準(zhǔn)、透明,減少人為因素的干擾。另一方面,公司可以適當(dāng)?shù)仄刚堘t(yī)療方面的專家作為顧問,對于醫(yī)療費用支付較高的疾病作出費用評估,以加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督。
參考文獻:
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補充醫(yī)療保障篇6
深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險試行辦法全文第一條 為進一步完善本市醫(yī)療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，減輕大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，依據(jù)國家、廣東省有關(guān)政策，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 參加本市社會醫(yī)療保險的人員(以下簡稱參保人)依照自愿原則，按照本辦法的規(guī)定參加重特大疾病補充醫(yī)療保險。
第三條 重特大疾病補充醫(yī)療保險的承辦商業(yè)保險公司(以下簡稱承辦機構(gòu))和籌資標(biāo)準(zhǔn)，采取政府采購的方式確定。
第四條 市人力資源和社會保障行政部門通過政府采購選擇承辦重特大疾病補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司時，應(yīng)綜合權(quán)衡資質(zhì)條件、服務(wù)能力等因素，并以合同形式委托承辦重特大疾病補充醫(yī)療保險。合同期限原則上不低于2年。
第五條 參保人參加重特大疾病補充醫(yī)療保險的，按以下規(guī)定辦理：
(一)基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶余額達到本市上年度在崗職工年平均工資5%以上的，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)助統(tǒng)一辦理參加手續(xù)，保險費在參保人個人賬戶中劃扣;
(二)基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶余額在本市上年度在崗職工年平均工資5%以下的，及基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人，本人可自行向承辦機構(gòu)申請辦理參加手續(xù)，保險費由其本人支付;
(三)本市戶籍已參加基本醫(yī)療保險的享受最低生活保障待遇的非從業(yè)居民、孤兒、優(yōu)撫對象及重度殘疾居民，分別由民政部門、殘聯(lián)統(tǒng)一辦理參加手續(xù)，保險費由其原繳納基本醫(yī)療保險的渠道支付。
第六條 重特大疾病補充醫(yī)療保險實行年度參保繳費。
市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在年度參保繳費時段前1個月向參保人告知重特大疾病補充醫(yī)療保險的辦理事項。本辦法第五條第(一)項規(guī)定人員如不參加的，應(yīng)在年度參保繳費時段內(nèi)向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申明;在年度參保繳費時段外申請參加的，須自行向承辦機構(gòu)申請辦理手續(xù)，其參加重特大疾病補充醫(yī)療保險的保險費、待遇按承辦機構(gòu)的規(guī)定執(zhí)行。
第七條 參保人參加重特大疾病補充醫(yī)療保險后，享受以下待遇：
(一)在同一社會醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人住院時發(fā)生的醫(yī)療費用，按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定屬于社會醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)、且應(yīng)由其本人自付的部分累計超過1萬元的，超出部分由承辦機構(gòu)支付70%;
(二)在同一社會醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)藥品所發(fā)生的費用，由承辦機構(gòu)支付70%，支付金額最高不超過15萬元。
《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》由市人力資源和社會保障行政部門另行制定并適時調(diào)整。
第八條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店持卡結(jié)算的屬于承辦機構(gòu)應(yīng)支付的費用，由承辦機構(gòu)根據(jù)合同約定的模式按月支付給定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店;參保人以現(xiàn)金墊付的屬于承辦機構(gòu)應(yīng)支付的費用，由承辦機構(gòu)審核報銷。
第九條 合同期內(nèi)承辦機構(gòu)的重特大疾病補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)凈利潤率控制在5%以內(nèi)。合同期滿后，超出部分轉(zhuǎn)入下一個承辦機構(gòu)核算保險費。
因社會醫(yī)療保險政策調(diào)整而產(chǎn)生的政策性虧損按合同約定處理，非政策性虧損由承辦機構(gòu)承擔(dān)。
第十條 各有關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)、配合協(xié)同，加強對承辦機構(gòu)承辦重特大疾病補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的指導(dǎo)和監(jiān)管，切實保障參保人權(quán)益。
第十一條 本辦法自20xx年4月15日起試行，有效期3年。
補充醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)少年兒童：按照每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。個人繳納30元，財政補助70元。
其中，享受城市居民最低生活保障待遇的少年兒童，個人繳納10元，財政補助90元;重度殘疾(持有二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》)的少年兒童，個人繳納10元，財政補助90元(其中殘疾人就業(yè)保障金補助50元)。
城鎮(zhèn)非從業(yè)居民：按每人每年250元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。個人繳納180元，財政補助70元。
其中，享受低保的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及低收入家庭60周歲以上的老年人，個人繳納20元，財政補助230元;重度殘疾的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，個人繳納20元，財政補助230元(其中殘疾人就業(yè)保障金補助150元)。
補充醫(yī)療保障篇7
一、貧困人口健康脫貧綜合醫(yī)保政策實施成效
（一）政府參保資助，貧困人口全部納入醫(yī)療保障制度范圍，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度全覆蓋。
（二）實施貧困人口 “三保障一兜底一補充” 綜合醫(yī)保政策，貧困人口就醫(yī)可享受：基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、財政兜底351、慢性病補充醫(yī)保180等補償政策待遇。
2019年，貧困人口發(fā)生補償10.3萬人次，發(fā)生醫(yī)藥總費用2.14億元，總補償1.87億元。
其中住院補償2.5萬人次，醫(yī)藥總費用1.8億元，綜合補償1.54億元，綜合補償比85.5%。
其中慢性病補償7.8人次，醫(yī)藥總費用3349.8萬元，綜合補償3237萬元，綜合補償比96.6%。
健康脫貧兜底“351”累計保障5260人次，累計保障資金575.2萬元；慢性病費用補充醫(yī)療保障“180”累計保障7.8萬人次，累計 “180”補償費用812.7萬元。
（三）2019年大病保險繼續(xù)加大政策傾斜力度，建檔立卡貧困人口大病保險起付線由2萬元降至5000元；整體提高貧困人口大病保險報銷比例，分段補償比例由50%-80%提高至60%-90%。2019年，建檔立卡貧困人口大病保險補償 3.1萬人次，補償資金2973.6萬元。
（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助納入醫(yī)保“一站式”結(jié)算系統(tǒng)，進一步增強醫(yī)療救助托底保障能力。2019年，建檔立卡貧困人口醫(yī)療救助補償 6.1萬人次，救助補償資金2018.2萬元。
（五）完善醫(yī)保資金支付方式改革，嚴(yán)格執(zhí)行《2019年度市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按病種付費實施方案》、省《健康脫貧綜合醫(yī)療保障負(fù)面清單》和基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄，嚴(yán)格控制定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用不合理增長，減輕個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
（六）全面落實貧困人口綜合醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算要求，規(guī)范貧困人口醫(yī)藥費用結(jié)算程序，加強部門間協(xié)調(diào)配合，強化綜合醫(yī)保資金保障，實現(xiàn)貧困人口基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、財政兜底、慢性病補充醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算，為參?；疾∪罕娞峁﹥?yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
二、脫貧攻堅期后健康脫貧綜合醫(yī)保政策接續(xù)工作建議
健康脫貧綜合醫(yī)保政策在脫貧攻堅戰(zhàn)中取得明顯成效的同時，也存在著如造成與普通參保群眾醫(yī)保待遇明顯落差，懸崖效應(yīng)等問題。建議：
補充醫(yī)療保障篇8
根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，參保人的醫(yī)療費用在起付線以上、封頂線以下部分，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人仍需負(fù)擔(dān)一定比例，即個人與社會醫(yī)療保險機構(gòu)共同負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費用，這就是所謂的醫(yī)療保險共付比例。具體的共付比例因在不同等級醫(yī)院就診或參保人的年齡不同而有所不同。
參加醫(yī)療保險后個人的負(fù)擔(dān)會加重嗎?
某事業(yè)單位的職工老張，過去一直享受公費醫(yī)療。到醫(yī)院看病，除了掛號費，個人基本不付任何醫(yī)藥費。他擔(dān)心參加醫(yī)療保險后會因支付部分醫(yī)藥費而增加個人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。其實這種擔(dān)心是沒有必要的。
與過去的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度相比，醫(yī)療保險制度將涉及到參保職工個人利益的調(diào)整。根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，我國將實行個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合的醫(yī)療保險模式，個人賬戶將用于門診醫(yī)療費用的支付，社會統(tǒng)籌基金將用于住院和治療慢性病的費用的支付。個人賬戶上的資金用完之后，將由自己負(fù)擔(dān)門診費用。即使使用統(tǒng)籌基金，個人也要負(fù)擔(dān)一定的比例。這看上去是增加了個人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，其實不然。理由如下：①隨著經(jīng)濟的發(fā)展、生活水平的提高和個人收入的增加，每個職工已初步具備了一定的經(jīng)濟承受能力。②絕大多數(shù)職工身體處于健康狀態(tài)，個人賬戶一般都有所節(jié)余。即使少數(shù)職工患了慢性病，個人賬戶用完之后還可以從統(tǒng)籌基金中報銷一定的比例，個人負(fù)擔(dān)不會太重。③個別低收入的職工患了大病，個人醫(yī)療費用開支較大，導(dǎo)致家庭生活困難，可從所在單位的福利費中得到一定的補償。④從醫(yī)療保險試點城市幾年來的運行情況看，職工的基本醫(yī)療確實得到了保障，因病致貧的現(xiàn)象并不多見。由此可見，參加醫(yī)療保險后并不會加重個人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
實行醫(yī)療保險制度后保障水平會下降嗎?
小李在一家經(jīng)濟效益較好的企業(yè)工作，過去參加勞保醫(yī)療時看病都是實報實銷。他擔(dān)心實行基本醫(yī)療保險后醫(yī)療保障達不到現(xiàn)有水平。實行醫(yī)療保險制度后，職工的醫(yī)療保障水乎是不會下降的。原因主要有以下幾點：①在醫(yī)療保險制度出臺之前，有關(guān)專家已經(jīng)進行了反復(fù)的調(diào)研、測算和論證，故新的醫(yī)療保險制度不會引起醫(yī)療保障水平的下降。②醫(yī)改之前，醫(yī)療服務(wù)市場操作不夠規(guī)范，有誘導(dǎo)醫(yī)療需求的傾向。加上職工的醫(yī)療費用意識淡薄，浪費現(xiàn)象十分嚴(yán)重。據(jù)估計，醫(yī)療總費用中的20％～30％是被浪費掉的。在新的醫(yī)療保險制度中，個人交納工資總額的2％，單位交納6％，共計8％的籌資水平能夠滿足職工的基本醫(yī)療需求，不會導(dǎo)致保障水平的降低。③醫(yī)療保險具有社會共濟的功能，每個職工的疾病風(fēng)險將由全體參保人員分擔(dān)。尤其是困難企業(yè)的職工，參加醫(yī)療保險后保障水平非但不會降低，反而會有所提高。
什么是基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險?
基本醫(yī)療保險是在一定的歷史條件下，根據(jù)生產(chǎn)力發(fā)展的水平、衛(wèi)生資源的狀況和各方面的承受能力，在國家或地區(qū)的基本保障范圍內(nèi)，為全體參保人員提供的基礎(chǔ)性的、必不可少的醫(yī)療服務(wù)。其中所說的基本醫(yī)療，主要包括基本用藥、基本診療、基本設(shè)施和基本服務(wù)等。
補充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的一個概念。基本醫(yī)療保險只能滿足參保人的基本醫(yī)療需求。超過基本醫(yī)療保險之外的醫(yī)療需要，可以通過其他形式的醫(yī)療保障加以補充。顯然，補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的一種補充形式，也是多層次醫(yī)療保障的重要組成部分。
補充醫(yī)療保險不是通過國家立法強制實施的，而是由用人單位和個人自愿參加的。補充醫(yī)療保險一般有兩種形式。一種是自保形式，即由某一行業(yè)組織按照保險的原則籌集補充醫(yī)療保險基金，并且自行管理。另一種是商保形式，即由商業(yè)保險公司來操作管理。我國目前建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度只能滿足較低水平的基本醫(yī)療鏟需求，且覆蓋面窄，全部農(nóng)村人口尚在覆蓋范圍之外。因此，在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，同步發(fā)展補充醫(yī)療保險，有利于基本醫(yī)療保險的順利實施，有利于提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平，有利于滿足全體國民的醫(yī)療保障需求，從而促進社會的穩(wěn)定和發(fā)展。
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