學生實習保證書
在當下社會，保證書在我們的生活中并不鮮見，保證書在一定程度上對立誓者形成一種制約和鞭策。你所見過的保證書是什么樣的呢？以下是小編幫大家整理的學生實習保證書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
學生實習保證書1
作為自主實習學生，我已熟知相關的實習規(guī)定，將認真完成各項實習任務。保證實習期間發(fā)生的`安全責任事故及所產生的費用由本人承擔，按時返校參加學習考試，完成畢業(yè)設計任務，按時上交《畢業(yè)實習手冊》。
學生簽字：xxx
20xx年xx月xx日
學生實習保證書2
學生信息姓名性別年齡專業(yè)班級輔導員家長信息姓名（父/母）身份證號碼聯系方式固定電話：移動電話：
學生保證書
經學院同意，我轉到?。ㄊ小^(qū)）進行畢業(yè)實習，實習時間為年月日至年月日（共個月），現作保證如下：
1。遵守學院和實習單位各項規(guī)章制度，如有違反，愿意接受學院的紀律處分。保證按時到實習單位報到和按時返校參加畢業(yè)考試。
2。服從醫(yī)藥學院實習就業(yè)辦、輔導員和實習單位的`管理，定期向實習就業(yè)辦、輔導員匯報實習情況，加強業(yè)務學習和實踐操作訓練，達到學院規(guī)定的實習要求，確保后續(xù)實習任務的完成。
3。實習期間遵守社會公德和國家有關法紀法規(guī)，愛護公物。損壞公物，自覺賠償。出現責任事故后果自負。
4。注意安全，不單獨外出，實習期間的住宿自行解決。實習期間如出現人身安全和財產安全問題，后果自負。實習的所有費用自理。
5。保證按照《實習手冊》管理規(guī)定履行請假手續(xù)，不無故曠工。6。因違紀和出現責任事故被實習單位開除的，愿承擔一切后果。
保證人：年月日
家長保證書
1。保證孩子在實習期間（包括住宿）安全，出現安全問題和責任事故，由本人和孩子負責，與學院無關。
2。轉點實習后期的費用由學生個人和家長承擔，不要求學院報銷任何費用。
家長：年月日
學生實習保證書3
保證人：xx
性別：xx
學號：xx
所在班級：xx
身份證號：xx
移動電話：xx
家庭地址：xx
家庭電話：xx
我已知悉學院對于頂崗實習的各項管理規(guī)定，包括系部對頂崗實習的各項具體要求。在參加頂崗實習期間，我保證做到：
1、認真學習并嚴格遵守頂崗實習企業(yè)的各項規(guī)章制度、勞動紀律、安全生產規(guī)定和所在崗位的操作規(guī)程，注意實習安全，防止意外事故。因本人違反相關規(guī)章制度造成自身傷害的，由本人負全部責任，造成他人傷害和經濟損失的，由本人承擔相應的經濟和法律責任。
2、結合所學專業(yè)勤奮鉆研生產技術，熟練掌握工作業(yè)務，服從領導，尊重師傅，嚴格律己，檢點言行，不畏辛勞，認真工作，努力提高自身綜合素質和專業(yè)技能，適應企業(yè)及社會的要求。若頂崗實習期間因違紀或個人主觀原因，影響了學校的形象和聲譽的，愿意接受學院的紀律處分。
3、嚴格遵守校紀校規(guī)，頂崗實習期間按時完成學校安排的`學習任務。到崗一周內，將頂崗實習單位名稱、單位地址、單位聯系人及聯系電話等信息報給班主任。按時完成并上交各項實習資料。實習期間主動與班主任及指導老師保持聯系，遇到重大情況及時報告。若變動聯系方式將第一時間通知班主任。在學校規(guī)定的返校日準時返校。
4、實習期內不擅離或調換頂崗實習單位。確因特殊情況中途調換實習單位的，會事前向學校和企業(yè)雙方進行申請，并征得學校和企業(yè)的同意。否則學校可將實習成績記為零分。若因此造成惡劣影響的，學院可以按自動退學處理。
5、實習企業(yè)有住宿條件的，住企業(yè)提供的宿舍，盡量避免自己租房居住。嚴格履行《學生校外住宿安全承諾書》的各項內容，提高安全防范意識，時刻注意自我保護，防失火、防觸電、防溺水、防盜竊、防交通事故，珍惜生命。校外住宿期間對自身的安全負全責，學校不承擔任何安全責任。
6、不從事國家法律法規(guī)所禁止的一切活動，否則一切后果自負。以上6條，我將謹記于心，并嚴格遵守。特此保證！
保證人簽名：xx
20xx年xx月xx日
學生實習保證書4
為提升就業(yè)質量，提高就業(yè)機會，本人申請到校外進行實習就業(yè)，為保證實習就業(yè)的順利進行，特做出以下承諾：
1、實習期間不參加與大學生身份不相符的活動，如非法傳銷、宗教組織等其他違法活動。如參加，因此帶來的后果，自己承擔。
2、按時參加論文撰寫，并在學院指定的時間參加論文的初審、復審以及論文答辯。
3、若有成績不合格者和受處分者，必須按時參加學院組織的畢業(yè)前的統(tǒng)一補考和解除處分，缺考和不按時解除處分者影響畢業(yè)證的.領取，后果自負。
4、需按時上交就業(yè)協議，時間截止到20xx年xx月xx日，以便畢業(yè)時進行檔案和戶口的調動和派遣。
5、離開學校赴工作崗位前，學生必須將個人貴重物品帶走，寢室必須打掃干凈，到輔導員處簽到，驗收合格后方可離開；在校外實習，但須繼續(xù)住校的學生，必須嚴格服從學院對于寢室的衛(wèi)生和安全管理，如在寢室衛(wèi)生和安全管理上出現問題，學院進行嚴肅處理，由此帶來的后果，學生自行負責。
6、本人保證個人與學校之間的聯系方式暢通，聯系方式變更必須及時通知輔導員，以便于學校及時了解實習情況，同時也可以知曉學校的重要通知和安排，必要時按學院要求及時返校。如因個人原因無法了解學院相關安排，本人承擔責任。
6、校外實習期間，個人人身安全和個人財產安全，均由本人自行負責，學院不承擔連帶責任。
保證人：xx
20xx年xx月xx日
學生實習保證書5
姓名：
學號：
所在班級：
實習地點：
聯系電話：
參加實習期間，我保證做到：
1、遵紀守法，不參加任何非法宗教活動和民族分裂活動;團結協作，顧全大局，維護集體榮譽。
2、嚴格遵守學校有關實習規(guī)定，服從實習單位安排，遵守實習紀律，嚴格執(zhí)行請銷假制度，不遲到，不早退，不曠到，不隨意請假，善始善終，認真完成各項實習任務。
3、全面收集整理相關資料，認真做好實習小結和總結，如實填寫各種實習表格;定期向實習指導老師匯報實習情況。
4、嚴格遵守社會公德和大學生行為規(guī)范，誠實守信，謙虛做人，勤奮做事，切實維護大學生的良好形象，為學院爭光。
5、樹立安全防范意識，加強自我保護，保證個人人身安全和財產安全。遇到困難和問題及時向實習單位和指導老師說明情況。
6、誠懇接受實習單位培訓指導、監(jiān)督檢查和審核評議，主動請實習單位填寫實習鑒定表，并加蓋實習單位公章。
監(jiān)督單位： 新疆農業(yè)大學科學技術學院 年 月 日
保 證 人： 年 月 日
學生實習保證書6
為加強技能培訓，在單位實習期間，我向實習單位和學校保證：
1、服從實習單位安排；
2、遵紀守法，嚴格遵守實習單位各項規(guī)章制度，不遲到，不早退，不擅自離開工作崗位；
3、勤學好問，虛心向技術人員和工人師傅學習，積極參加單位開展的各項有益活動；
4、愛護公物，講衛(wèi)生，愛清潔，協助做好設備保養(yǎng)工作，打掃好工作臺衛(wèi)生；
5、安全生產，按要求穿戴，不違反操作規(guī)程；
6、實習前須告知家長，征求家長同意；
7、通過實習學好技能，為就業(yè)作充分準備；
8、若有違反以上各項，本人愿接受學校和實習單位的批評教育、紀律處分和經濟賠償。
保證人簽名：
家長簽名： 肇慶市第一中等職業(yè)學校 (蓋章)
年 月 日
學生實習保證書7
為適應教學改革的發(fā)展，實現教學方式的多樣化，________________________學院同意學生到校外有關單位完成畢業(yè)實習和畢業(yè)設計階段的學習任務。為規(guī)范校外畢業(yè)實習、畢業(yè)設計形式，確保順利完成學校的教學任務，特制定本協議。________學院_______班________學生同意以下管理條例：
1.本人書面申請、經指導教師和研究所同意學院批準，到校外_______________(單位)進行①畢業(yè)實習/②畢業(yè)設計/③專業(yè)實習，在此期間，自覺遵守畢業(yè)實習、專業(yè)實習、畢業(yè)設計所在單位的一切規(guī)章制度(包括勞動制度和保密制度等)。
2.畢業(yè)實習、專業(yè)實習、畢業(yè)設計期間，與畢業(yè)實習、專業(yè)實習、畢業(yè)設計所在單位或其它第三方引起的'糾紛，由學生本人自己負責，學院不承擔任何責任。
3.畢業(yè)實習、專業(yè)實習、畢業(yè)設計期間，因在校外引起的人身安全問題，由學生本人自己負責，學院不承擔任何責任。
4.學生必須根據各專業(yè)規(guī)定要求按時到校注冊，否則按學校規(guī)定處理。
5.自覺遵守中國計量學院科技學院的有關規(guī)定，按學校畢業(yè)實習、專業(yè)實習、畢業(yè)設計的要求，提交開題報告、課題中期進展情況報告、實習日志、實習周記、實習報告及畢業(yè)設計論文等。
6.本人遵守學院的規(guī)定，按時回校參加畢業(yè)設計答辯，否則成績按零分計。外出實習期間，應每一周主動向校內指導老師聯系并匯報設計進展狀況，按系規(guī)定定期回校接受檢查或匯報。
7.期間所涉及的差旅費等由本人自理或由用人單位報銷，學院不承擔任何費用。
8.對違反學校規(guī)定者立即中止校外畢業(yè)設計或畢業(yè)實習，并視情況給予紀律處分。
9.本保證書一式三份，本人自己、學院、單位各執(zhí)一份，經本人和擔保人(家長)簽字、蓋章后有效。
本人簽字(蓋章)：
擔保人簽字(蓋章)：
單位蓋章：
日期： 年 月 日
學生實習保證書8
在外實習期間，我清楚明白我既是實習單位的員工又是學校的學生，具有雙重身份;我在外實習的目的是全面提高綜合素質、努力練好各種技能。
在外實習期間，我保證做到：
一、擺正自我的心態(tài)，以學技術和增強適應社會的潛力為目的，不盲目攀比待遇、報酬。
二、嚴格遵守廠規(guī)廠紀，虛心學習;
三、堅決做到吃苦耐勞，專心練好技術;
四、堅決維護學校的'聲譽，為學校增光添彩;
五、每月寫一份實習心得(字數不少于300字)，畢業(yè)時寫一份不少于600字的實習文章;
六、如有緊急事項及時向班主任或學生處反映，不私自離職;
七、同學之間，互相團結、相互關心，在遇到困難和挫折時，多相互鼓勵，爭取共同圓滿完成實習任務。
八、經常與父母、班主任持續(xù)聯系(至少每周一次)，不讓父母和教師牽掛。若違反上述條款，后果自負，情節(jié)嚴重時，愿意理解學校處理直至不予畢業(yè)。
保證人：__
20__年__月__日
學生實習保證書9
為了保證學校實踐教學的正常運行，保障學生在實習過程中的人身和財產安全，做好防范措施，學校要求參與實習的學生與學院簽訂安全保證書，內容如下：
1.組織實習者參與實習人：
2.參加實習人自愿參與學院組織的實習過程，在實習過程中愿意遵守以下規(guī)定：
?。?）我在本次實習過程中，服從帶隊老師的管理和安排，做到外出請假，按時回隊，不擅自行動或外出。
（2）在實習過程中，服從實習單位的.崗位安排，做到不怕苦，不怕累，不以各種借口逃避實習。
?。?）在實習過程中認真遵守實習基地的安全管理規(guī)定及各種規(guī)章制度，保障自身的安全。
（4）在實習過程中(本站：)，有事及時向帶隊老師報告。
?。?）在實習過程，如果因為不服從管理安排或者違規(guī)操作等個人因素導致危及自身安全的事情發(fā)生，本人愿意承擔相應責任。
3.本安全保證書一式兩份，個人、學院各保存一份。
帶隊教師：實習學生：xx
學院負責人（章）：xx
20xx年xx月xx日
學生實習保證書10
本人系班同學從20xx年xx月xx日到光源電力公司進行實習。
實習情況已與家長溝通，家長知曉且同意實習。自覺按照學院與單位的相關規(guī)定，做到定期與學院輔導員老師、責任教師溝通、匯報實習情況。同時承諾：
1、服從實習單位的'安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規(guī)程等相關規(guī)章制度，服從現場工作人員的指揮。注意人身財產安全，配合做好防火防盜工作。
2、嚴格遵守實習單位作息制度，不得擅自離開實習單位，確因聯系工作或其他原因必須離開單位的，應向實習單位請假，經批準后方可離開，不得獨自行動。
3、實習期間，遵守交通規(guī)則；不得到江、河、湖、海等水域游泳；講究飲食衛(wèi)生，預防疾病傳播。
4、在外住宿期間，言行舉止要文明禮貌，不準進入營業(yè)性網吧，不得酗酒鬧事、惹事生非。不許參加與學生身份不相稱的活動不得酗酒鬧事、惹事生非。不許參加與學生身份不相稱的活動。
5、在實習期間，學生因違反本實習管理規(guī)定和實習單位安全規(guī)則造成自身傷害及學業(yè)問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業(yè)的經濟損失，由學生本人及家長承擔經濟和法律責任。
保證人簽名：xx
電話：xx
保證人家長簽名：xx
電話：xx
20xx年xx月xx日
學生實習保證書11
本人系兵團高級職業(yè)培訓學院計算機信息管理13―40班的申xx，經與中國石油天然氣運輸公司聯系，定于20xx年11月至20xx年6月前去該單位進行畢業(yè)實習工作。為了確保我院畢業(yè)生離校外出實習、期間的安全，嚴格學院與畢業(yè)生之間的責任界限，結合本人的實際情況，特向學院作如下保證：
1、本人自愿以征求家長同意實習期間，選擇自主實習，并按照學校規(guī)定的時間返校，經常與學院保持聯系。
2、遵守國家法律、社會公德和校紀校規(guī)，遵守實習紀律，不做任何有違院規(guī)院紀的言行，樹立我院的良好形象。
3、嚴格遵守實習單位的規(guī)章制度，自覺樹立安全意識、團結協作意識和紀律觀念。不遲到、不早退、不曠工。實習期間，不擅自離開實習地點或中途解決實習，如遇到特殊情況，應以書面形式提出申請，經同意后才能離開。
4、珍惜自身健康安全，不做任何影響生命安全的事情。從事實習以后的時間，必須有為自己負責的'態(tài)度。 5、嚴格按照實習單位的規(guī)章制度進行實習，由實習接收單位負責本人實習期間的安全管理，本人向學校指定教師定期匯報實習情況。
6、如在實習期間，因個人違法學校規(guī)定所造成的實習和人身安全事故，其后果自負。
保證人（簽名）：xx
學生家長（簽名）：xx
20xx年xx月xx日
學生實習保證書12
畢業(yè)實習是完成總體培養(yǎng)目標，對學生進行理論與實踐結合訓練的重要階段，實習質量的好壞直接影響到每一個醫(yī)學生將來的就業(yè)、工作能力及業(yè)務水平，為了使實習生在實習期間遵紀守法，確保實習質量，特簽訂本責任書。
1、實習生要嚴格遵守《實習生守則》，要依照實習計劃和實習大綱要求按規(guī)定時間到達指定醫(yī)院全程實習，不得以任何借口和理由自行更換科室和實習內容，不準任意調班和替班。
2、實習期間，要珍惜時間，刻苦學習，要遵守社會公德，恪守職業(yè)道德。關心愛護病人，保護患者隱私，善于與病人溝通，急病人所急，想病人所想，不怕臟、不怕累，在醫(yī)療實踐中培養(yǎng)高尚的醫(yī)德醫(yī)風。
3、要尊敬帶教教師和廣大醫(yī)護人員，虛心向他們學習，謙虛謹慎、文明禮貌，主動協調好各方面的關系。
4、嚴格遵守醫(yī)院的'各項規(guī)章制度，堅守工作崗位，認真履行職責，不遲到、不早退、不曠工;工作時間不串崗，不干私活;實習期間一般不準假，如遇特殊情況需請假者，應由實習學生寫出申請，按權限審批。事假：3天內須經所在科室科主任批準，3天以上由科教科批準，超過5天須經學校批準。不準由他人捎假或事后補假，假期滿歸來須向有關科室銷假，逾期不歸者，按曠課處理。病假：有病不能堅持實習，須持實習醫(yī)院診斷證明，辦理病假手續(xù)，并按時銷假。每科實習完畢，要將事假、病假、曠工天數如實填入實習報告表，曠工1周以上者，將終止在我院實習。
5、應嚴守規(guī)章制度，遵守操作規(guī)程，不得擅越職權和弄虛作假，各種操作必須在帶教老師的指導下完成，對任何問題要及時請示帶教教師不得自行處理，以免造成事故差錯。因違犯操作規(guī)程或缺乏責任心而導致的事故差錯，責任自負。
6、實習生無處方權。一切醫(yī)療文書及處方都必須由帶教老師審核簽字后方能生效。
7、愛護公物、儉省節(jié)約。實習期間所造成的公共設施的損壞或物品的浪費，應根據醫(yī)院的規(guī)定由實習生本人負責賠償。
8、要樹立安全意識，做到安全第一。實習生要特別注意交通安全，遵守治安管理條例。不得擅自到池塘、江、河、水庫等水域游泳，在實習期間應妥善保管自身財物，貴重物品隨身攜帶，要有防火、防盜意識，時刻注意人身和財產安全，實習期間不得上街閑逛，不得上網吧、歌廳等娛樂場所，不得接觸社會閑散人員，以保證自身安全。實習生在離院期間安全自負。
9、必須嚴格遵守《醫(yī)院進修、實習有關規(guī)定》、《寢室管理制度》等規(guī)章制度以及相關法律法規(guī)，工作時間不能吸煙，禁止酒后上班，更不能酗酒誤事，打架斗毆，違犯有關規(guī)定而對醫(yī)院造成不良影響者，后果自負。
10、每科實習結束，應按時認真填寫實習手冊，由所在科室對實習生做出公正評價。
11、科教科不定期進行查崗，如3次不到位，停止實習，進行教育，有悔改表現，寫出申請和保證書經醫(yī)院及學校同意后再繼續(xù)實習。
學生(簽名) 科教科(章) 班級：
xx年xx月xx日
學生實習保證書13
為加強畢業(yè)實習學生的管理，確保學校教學計劃的順利進行，使實習生圓滿完成畢業(yè)實習任務，要求全體實習生實習期間作如下保證:
一、 遵守學校及實習醫(yī)院的各項規(guī)章制度，遵守紀律，不遲到、不早退、不擅離職守，有事履行請假手續(xù)，否則按醫(yī)院及學校有關規(guī)定處理。
二、 認真完成帶教教師布置的各項任務，正確處理學習與服務的`關系，關心病人，使用文明用語，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風，刻苦學習。
三、 不搭車開藥、不搭車檢查，不弄虛作假，堅決抵制不良風氣侵襲。
四、 按照學校畢業(yè)實習計劃進行實習，嚴格遵守各科實習輪轉安排，不因個人意愿擅自更改，不隨意延長或縮短某科的實習時間。節(jié)假日休息隨同所在實習醫(yī)院安排。
五、 加強個人素質修養(yǎng)，上班時間衣帽整潔，佩帶標牌，男生修面，不染發(fā)，不留長發(fā)，不穿釘鞋;女生不帶首飾，不化濃妝，不穿高跟鞋和拖鞋，不穿工作服上街或迸食堂，樹立文明學生的良好形象。
六、 在外實習、住宿期間與同學團結友愛，互相幫助，發(fā)揚集體主義精神，反對自私自利和個人主義。
七、 遵守住宿作息時間，按時起居、歸宿，不影響他人的休息。
八、 不酗酒、不抽煙，不打架斗毆，不聚眾鬧事，不擾亂正常的生活次序;不亂接電線，不使用違禁電器，不隨意拆毀公共設施，積極配合管理人員工作，為實習醫(yī)院人員留下良好印象。
九、 個人不單獨住宿，不留宿異性，做好防火、防盜、防意外傷害的工作，未經批準個人聯系在外住宿，發(fā)生意外，學校概不負責。
十、 經常與學校實習就業(yè)處及班主任保持聯系，特殊時期堅決服從學校統(tǒng)一安排。
十一、 所在醫(yī)院發(fā)生嚴重傳染病疫情時做好個人的防護，并及時向有關部門匯報情況，不擅自行事，服從實習醫(yī)院及學校安排。
十二、 因個人行為不當造成人身傷害或財產損失等不良后果均由本人負責，學校不承擔責任。
十三、 自覺遵守以上保證，如有違規(guī)，自愿接受醫(yī)院或學校按規(guī)定給予的嚴肅處罰，直至開除。
實習學生簽字：
年 月 日
學生實習保證書14
姓名：
系（部）：
專業(yè)：
班級：
離校時間：
就業(yè)單位名稱：
就業(yè)形勢：（推薦或自聯）
就業(yè)單位：
聯系電話：
就業(yè)單位：
詳細通訊地址：
安全責任
保證內容：
畢業(yè)生離校實習期間應自覺遵守下列規(guī)定，違者學校將給與相應的紀律處分：
1、自覺遵守國家法律、法規(guī)，做文明公民，自覺維護學院和大學生形象；
2、自覺遵守校紀校規(guī)，按時完成教學計劃規(guī)定的各項實習任務，按時返校參加畢業(yè)考試、論文答辯等教學環(huán)節(jié)，按時返校辦理畢業(yè)派遣有關手續(xù)；
3、離校實習期間，由學生家長負責對其學習和生活進行監(jiān)督，學生本人、財產安全全部由其家庭和本人負責，學校不承擔任何責任；
4、到達實習單位后和返校前，要及時向系或班主任報告情況；實習期間，每月須向班主任匯報一次思想、學習、工作、生活等方面的'情況；
5、實習期屬實踐學習，學習期結束后，學生須憑實習單位實習鑒定到校領取畢業(yè)證書（須符合畢業(yè)條件），如實習期間違紀、違法被實習單位淘汰，視為實習成績不合格，不發(fā)畢業(yè)證書。
學生簽名：
家長簽名：
班主任審核簽：
系（部）審核：（蓋章）
學生實習保證書15
本人系XX系XX班XX同學被XX公司錄用，與XX年XX月XX日前簽訂就業(yè)協議。從XX年XX月XX日至XX年XX月XX日到公司進行實習。
實習情況已與家長溝通，家長知曉且同意頂崗實習。自覺按照學院關于《XX屆本專科校外實習》的相關規(guī)定，做到定期與學院輔導員老師、責任教師溝通、匯報實習情況。同時承諾：
1、服從實習單位的安排，嚴格遵守實習單位的.安全管理制度和操作規(guī)程等相關規(guī)章制度，服從現場工作人員的指揮。注意人身財產安全，配合做好防火防盜工作。
2、嚴格遵守實習單位作息制度，不得擅自離開實習單位，確因聯系工作或其他原因必須離開單位的，應向實習單位請假，經批準后方可離開，不得獨自行動和在外住宿。
3、實習期間，遵守交通規(guī)則;不得到江、河、湖、海等水域游泳;講究飲食衛(wèi)生，預防疾病傳播。
4、言行舉止要文明禮貌，不準進入營業(yè)性網吧，不得酗酒鬧事、惹事生非。不許參加與學生身份不相稱的活動不得酗酒鬧事、惹事生非。不許參加與學生身份不相稱的活動。
5、主動與畢業(yè)設計教師溝通，按照畢業(yè)設計教師要求，按時完成并上交畢業(yè)設計相關材料，并按實習日程撰寫實習日志(日志按規(guī)定上交到班級責任教師處)。
6、在實習期間，學生因違反本實習管理規(guī)定和實習單位安全規(guī)則造成自身傷害及學業(yè)問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業(yè)的經濟損失，由學生本人及家長承擔經濟和法律責任。
保證人簽名：XX
電話：XX
保證人家長簽名：XX
電話：XX
20xx年XX月XX日
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